L'infiammazione muscolare è una malattia, i cui sintomi principali sono la debolezza muscolare associata all'infiammazione dei muscoli striati. Le infiammazioni muscolari includono miopatie infiammatorie idiopatiche, miopatie associate a infezione e miopatie associate a esposizione a farmaci e tossine. Tra questi, i più importanti sono i segni di polimiosite e dermatomiosite. In questo articolo, esamineremo i sintomi dell'infiammazione muscolare e i principali segni di infiammazione muscolare nell'uomo. Inoltre, ti parleremo della diagnosi dei muscoli doloranti.
Sintomi di infiammazione muscolare
All'inizio dei sintomi dell'infiammazione muscolare, la maggior parte dei pazienti nota segni di malessere, debolezza generale, lesioni cutanee (con dermatomiosite). Successivamente, gradualmente (nell'arco di alcune settimane), all'infiammazione muscolare si uniscono i sintomi di un progressivo aumento della debolezza dei gruppi muscolari prossimali. In alcuni pazienti con segni di infiammazione muscolare (bambini e giovani) si osserva un esordio acuto, spesso combinato con sintomi costituzionali pronunciati (febbre, perdita di peso, ecc.) E mialgie.
Un aumento molto lento (per diversi anni) della debolezza muscolare con sintomi di infiammazione muscolare si osserva più spesso nei pazienti anziani affetti da miosite con "inclusioni". È estremamente raro che la cosiddetta dermatomiosite amiotrofica si sviluppi con muscoli infiammati, in cui il sintomo principale per molto tempo è una tipica lesione cutanea. Nei pazienti con sindrome da antisintetasi, i primi segni di infiammazione muscolare possono includere il fenomeno di Raynaud, poliartralgia o poliartrite e dispnea da fibrosi polmonare interstiziale.
Sintomi di danno muscolare durante l'infiammazione
Il principale segno clinico dell'infiammazione muscolare è la debolezza simmetrica dei gruppi muscolari prossimali degli arti superiori e inferiori, nonché dei muscoli coinvolti nella flessione del collo. Ciò comporta difficoltà nell'alzarsi da una sedia bassa, nell'entrare in un veicolo, nel lavarsi e nel pettinarsi. Con i sintomi dell'infiammazione muscolare, l'andatura diventa goffa, ondeggiante, i pazienti non possono alzarsi senza assistenza e strappare la testa dal cuscino. L'infiammazione dei muscoli della faringe, della laringe e dell'esofago porta a disfonia, difficoltà di deglutizione e attacchi di tosse. I segni di danno ai muscoli distali sono rari (10%), meno pronunciati del danno ai muscoli prossimali e si rilevano principalmente nella miosite con "inclusioni". Nella metà dei pazienti con sintomi di infiammazione muscolare, mialgia o indolenzimento muscolare alla palpazione, è possibile l'edema muscolare, ma le atrofie muscolari si sviluppano solo in pazienti che soffrono da tempo di polimiosite/dermatomiosite, soprattutto in assenza di una terapia adeguata. L'ipertrofia muscolare è una caratteristica delle distrofie muscolari e non si osserva con polimiosite / dermatomiosite.
Sintomi di lesioni cutanee con infiammazione muscolare
Segno patognomonico di dermatomiosite con infiammazione muscolare. I segni cutanei comprendono un rash eritematoso (eliotropico) localizzato sulle palpebre superiori, sugli zigomi, sulle ali del naso, nella piega naso-labiale, nella zona del décolleté e nella parte superiore della schiena, sui gomiti e sulle ginocchia, sulle articolazioni metacarpo-falangee e interfalangee prossimali, su le parti pelose della testa. Eruzioni cutanee eritematose squamose leggermente elevate o piatte, localizzate sulle articolazioni delle dita delle mani, sono chiamate "segno di Gottron" con infiammazione muscolare. Segni tipici della pelle osservati non solo con dermatomiosite, ma anche con polimiosite: arrossamento, desquamazione e screpolature della pelle dei palmi ("mano di un meccanico o artigiano"), ipertrofia delle cuticole, eritema periungueale, teleangectasie. Con la capillaroscopia dei vasi sanguigni con infiammazione dei muscoli del letto periungueale, si nota l'espansione e la dilatazione delle anse capillari, più spesso con la sindrome crociata, meno spesso con la dermatomiosite. Fotodermatite e prurito sono meno comuni.
Sintomi di danno articolare con infiammazione muscolare
I sintomi del danno articolare spesso precedono lo sviluppo della patologia muscolare con infiammazione muscolare. Molto spesso sono coinvolte le piccole articolazioni delle mani, le articolazioni del polso, meno spesso le articolazioni del gomito e del ginocchio. La lesione è simmetrica bilaterale, assomiglia a quella dell'artrite reumatoide, di regola, ha un carattere transitorio, i sintomi dell'infiammazione muscolare vengono rapidamente interrotti quando vengono prescritti glucocorticoidi. Tuttavia, viene descritto lo sviluppo dell'artrite deformante cronica con sublussazione delle articolazioni delle mani, ma senza cambiamenti erosivi secondo l'esame a raggi X.
Sintomi di calcificazione con infiammazione muscolare
Segni di calcificazione si verificano nelle fasi successive, più spesso con dermatomiosite giovanile. Le calcificazioni sono localizzate a livello sottocutaneo o nel tessuto connettivo intorno alle fibre muscolari, spesso in aree di microtraumatizzazione sopra le articolazioni del gomito e del ginocchio, sulle superfici flessorie delle dita e dei glutei.
Sintomi di danno polmonare con infiammazione muscolare
Il principale segno clinico dell'infiammazione muscolare è la dispnea espiratoria, che può essere associata a danni ai muscoli diaframmatici, allo sviluppo di insufficienza cardiaca, infezione polmonare intercorrente e danno polmonare tossico associato all'assunzione di determinati farmaci, come il metotrexato. Viene descritto lo sviluppo dei sintomi dell'alveolite diffusa acuta, che emerge nel quadro clinico dell'infiammazione muscolare e si manifesta come tosse improduttiva e insufficienza respiratoria rapidamente progressiva. Più spesso, c'è una lenta progressione della fibrosi polmonare interstiziale, che in alcuni pazienti viene rilevata solo con un esame speciale. Nei casi più gravi si sviluppa polmonite ab ingestis.
Sintomi di malattie cardiache con infiammazione muscolare
I segni di danno cardiaco nella polimiosite / dermatomiosite nella maggior parte dei casi sono asintomatici. A volte, con un esame speciale, vengono rivelati sintomi di disturbi del ritmo e della conduzione (tachicardia, aritmia). L'insufficienza cardiaca congestizia associata a cardiomiopatia dilatativa è rara. Il fenomeno di Raynaud è più spesso osservato nella dermatomiosite, nella sindrome da antisintetasi e nei pazienti con sindrome polimiosite / dermatomiosite sovrapposta con malattie sistemiche del tessuto connettivo.
Segni di altri disturbi vascolari nell'infiammazione muscolare
Sono descritti gli infarti del letto periungueale, le petecchie, il liveso reticularis (schema ramificato sulla pelle delle estremità e del tronco). Raramente si osserva un danno renale, sebbene possano svilupparsi proteinuria e persino sindrome nefrosica. Una grave mioglobinuria può portare alla BPCO.
Segni di infiammazione muscolare
Le risposte immunitarie cellulari sono di primaria importanza nella patogenesi della polimiosite/dermatomiosite. L'esame immunopatologico del muscolo interessato rivela un'infiltrazione di linfociti T e B e macrofagi in uno stato attivato. In questo caso, le cellule T hanno attività citotossica contro le miofibrille. Sono stati rilevati segni di alcune differenze immunopatologiche tra polimiosite e dermatomiosite. Nella dermatomiosite, l'infiltrato muscolare è dominato da linfociti CD4 + -T, macrofagi e linfociti B e nella polimiosite - linfociti CD8 + -T citotossici. Si presume che con segni di dermatomiosite si sviluppi una risposta immunitaria umorale, che porta all'attivazione del complemento, che colpisce i microvasi intramuscolari, e con la polimiosite predominano le reazioni citotossiche cellulari, mediate dai linfociti CD8 + T, che sintetizzano sostanze citotossiche (perforina, granzima ). Il significato patogenetico degli autoanticorpi specifici della miosite nell'infiammazione muscolare non è stato dimostrato.
Cause dei sintomi di infiammazione muscolare
Le cause dell'infiammazione muscolare non sono esattamente chiare. Il ruolo dei fattori infettivi è indirettamente indicato dalla più frequente insorgenza della malattia in inverno e all'inizio della primavera (soprattutto nei pazienti con dermatomiosite giovanile), che coincide nel tempo con epidemie di infezioni. La partecipazione di una predisposizione genetica è evidenziata dalla possibilità di sviluppare polimiosite / dermatomiosite nei gemelli monozigoti e nei parenti di sangue dei pazienti. Il trasporto di alcuni Ags del complesso maggiore di istocompatibilità (HLA) è più strettamente associato non con l'infiammazione muscolare stessa, ma con alcuni disturbi immunitari, principalmente con la sovrapproduzione di autoanticorpi specifici della miosite.
Prevalenza dei segni di infiammazione muscolare
L'incidenza dell'infiammazione muscolare nella popolazione varia da 2 a 10 casi per milione di abitanti all'anno. A seconda dell'età, si osservano due picchi di morbilità: a 5-15 anni (dermatomiosite giovanile) ea 40-60 anni. Il sesso predominante è quello femminile (il rapporto tra il numero di donne malate e gli uomini è 2-3: 1)
Diagnosi di infiammazione muscolare
Emocromo completo per l'infiammazione muscolare: non ci sono segni caratteristici, raramente si osserva un aumento della VES, principalmente con lo sviluppo di manifestazioni sistemiche.
Esami del sangue biochimici nella diagnosi dei muscoli doloranti
L'indicatore generalmente accettato di danno muscolare scheletrico è CPK, l'aumento in cui nella polimiosite / dermatomiosite è caratterizzato da una maggiore sensibilità e specificità rispetto ad altri test di laboratorio. Un aumento della CPK durante l'infiammazione muscolare in diversi periodi della malattia si verifica nel 95% dei pazienti con polimiosite / dermatomiosite. La concentrazione di CPK può aumentare prima della comparsa di segni clinici di infiammazione muscolare, esacerbazione di polimiosite/dermatomiosite e il suo livello può diminuire fino allo sviluppo del miglioramento clinico. A volte nei pazienti, il livello di CPK può rientrare nell'intervallo normale, nonostante un grave danno muscolare secondo lo studio morfologico, in questo caso l'indicatore non è correlato alla dinamica dei segni clinici e morfologici di attività. Va tenuto presente che un normale livello di CPK può essere osservato in pazienti con grave atrofia muscolare nelle ultime fasi della malattia, all'inizio della dermatomiosite e con sintomi di miosite tumorale.
Si osserva un aumento della frazione CF di CPK con segni di polimiosite/dermatomiosite in assenza di necrosi miocardica. Un aumento dell'attività delle transaminasi non è specifico del danno muscolare scheletrico. In alcuni pazienti con debolezza generalizzata, un aumento isolato delle transaminasi fa sospettare un'epatite.
Diagnosi immunologica dei muscoli infiammati
Gli AT specifici della miosite includono l'AT alle amminoacil sintetasi dell'RNA di trasporto (AT antisintetasi), principalmente l'AT all'istidil tRNA sintetasi (Jo-1). AT Jo-1 viene rilevato nella metà dei pazienti con polimiosite / dermatomiosite, mentre altri antisintetasi AT sono estremamente rari (5%). La produzione di AT antisintetasi è associata allo sviluppo della cosiddetta sindrome antisintetasi, caratterizzata da esordio acuto, danno polmonare interstiziale, febbre, artrite simmetrica, fenomeno di Raynaud e danno meccanico alla pelle delle mani con infiammazione muscolare.
Metodi strumentali per determinare l'infiammazione muscolare
L'elettromiografia per la diagnosi dell'infiammazione muscolare è un metodo sensibile ma non specifico per la diagnosi delle miopatie infiammatorie. I sintomi tipici osservati in oltre il 90% dei pazienti nello studio dei muscoli prossimali e paraspinali includono segni di attività spontanea patologica delle miofibrille (potenziali di fibrillazione, scariche ripetitive complesse, ecc.) durante l'irritazione e a riposo, potenziali polifasi brevi di bassa ampiezza durante contrazione. La normale attività elettrica all'elettromiografia nella maggior parte dei casi esclude la diagnosi di polimiosite / dermatomiosite. L'elettromiografia è un metodo utile per monitorare l'efficacia del trattamento dell'infiammazione muscolare, soprattutto quando i risultati di laboratorio e clinici sono dubbi. Tuttavia, i dati dell'elettromiografia sono scarsamente correlati con le manifestazioni cliniche della debolezza muscolare. È importante che con la miopatia da steroidi si osservino gli stessi cambiamenti (anche se meno pronunciati) della miosite attiva.
Una biopsia muscolare per i sintomi dell'infiammazione viene utilizzata per confermare la diagnosi, anche in presenza di segni clinici, di laboratorio e strumentali caratteristici dell'infiammazione muscolare. Il più informativo è una biopsia di un muscolo coinvolto nel processo patologico, ma senza atrofia pronunciata.
Esami a raggi X per diagnosticare l'infiammazione muscolare I sintomi a raggi X dell'infiammazione articolare non sono tipici. L'esame radiografico dei polmoni spesso rivela segni di pneumosclerosi basale e fibrosi polmonare interstiziale. La TC a raggi X ad alta risoluzione (TC a raggi X) è considerata un metodo più sensibile.
ECG per diagnosticare segni di infiammazione muscolare. Per la diagnosi precoce di disturbi del ritmo e della conduzione prognosticamente sfavorevoli, è consigliabile condurre un monitoraggio ECG giornaliero (secondo Holter).
Le malattie degenerative con una lesione predominante dei nervi e dei muscoli periferici costituiscono una proporzione significativa della patologia umana ereditaria. La diagnosi delle malattie neuromuscolari si basa su studi di genetica molecolare ed elettrofisiologici (EMG).
L'elettroneuromiografia consente di confermare la diagnosi e monitorare la dinamica della malattia. Con la patologia muscolare neurogena, si possono rilevare segni di denervazione: potenziali di fibrillazione, onde acute positive, diminuzione dell'ampiezza del potenziale di interferenza, potenziali polifase. Nella patologia muscolare primaria, il quadro EMG è aspecifico e variabile; la più caratteristica è una diminuzione dell'ampiezza dei potenziali. Gli indicatori della velocità di conduzione dell'impulso (SPI) con assonopatie sono leggermente ridotti o sono al limite inferiore della norma. Con le neuropatie demielinizzanti, la STI è significativamente ridotta. Modificando l'SPI e l'ampiezza dei potenziali d'azione (tramite nervi sensoriali o misti), è possibile diagnosticare neuropatie di tunnel, nonché differenziare assonopatie e mielinopatie. Nelle neuropatie e nella sindrome radicolare si osserva un aumento del periodo di latenza delle risposte tardive.
I metodi morfologici, immunoistochimici e al microscopio elettronico per lo studio dei campioni bioptici svolgono un ruolo significativo nella diagnostica. La condizione delle fibre muscolari durante la biomicroscopia ottica aiuta a differenziare l'atrofia miogenica primaria dall'amiotrofia secondaria da denervazione (neurogenica o mieloide). L'analisi istochimica delle biopsie è necessaria per rilevare difetti metabolici specifici nel tessuto muscolare. La microscopia elettronica ha scoperto un'intera classe di malattie che sono accomunate dal concetto di "miopatia strutturale".
Trattamento.Per molte malattie dei muscoli, delle sinapsi neuromuscolari, dei nervi periferici e dei motoneuroni è stato sviluppato un trattamento eziologico e patogenetico. In altri casi, la terapia mira a rallentare la progressione della malattia, prolungare il periodo di remissione e migliorare la qualità della vita del paziente. Il trattamento delle malattie neuromuscolari richiede gli sforzi congiunti di neurologi e riabilitatori. Le tattiche di trattamento dipendono dalla gravità e dalla velocità di progressione della malattia.
Riso. 6.1.L'aspetto di un bambino di 13 anni che ha ricevuto una terapia ormonale a lungo termine. Cushingoide
Principi della terapia con corticosteroidi a lungo termine
Le complicanze dipendono dalla dose e dalla durata del trattamento (Fig. 6.1). Le principali complicanze: sindrome di Cushing, diabete mellito, osteoporosi, aumento della tubercolosi, ipertensione arteriosa, psicosi, predisposizione alle infezioni, ulcera peptica.
Con l'abolizione dei corticosteroidi, sono possibili 3 tipi di complicanze. 1. Complicazioni associate all'inibizione della funzione surrenale
kov. Si sviluppa con la somministrazione frazionata di prednisone a una dose superiore a 20-30 mg/die per più di una settimana. Il recupero completo richiede fino a un anno. A dosi prossime a quelle fisiologiche, la funzione surrenale di solito rimane intatta se la durata del trattamento non supera 1 mese. Non è necessaria alcuna terapia sostitutiva dopo le dosi abituali di corticosteroidi.
2. I sintomi generali da astinenza (anoressia, nausea, vomito, sonnolenza, cefalea, febbre, mialgia e artralgia, calo ponderale) sono più probabili dopo una terapia prolungata. Il trattamento è sintomatico, con basse dosi di cortisone (10 mg/die) per diverse settimane.
3. Esacerbazione della malattia di base. Questa è una delle complicanze più pericolose dell'astinenza da corticosteroidi. Il suo rischio diminuisce con una riduzione graduale della dose. Per le malattie neuromuscolari, viene spesso utilizzato il prednisolone, un farmaco a breve durata d'azione per somministrazione orale. Può essere somministrato giornalmente (in dosi frazionate o una volta al mattino) oa giorni alterni (una volta al mattino). Con un corso breve (meno di un mese), il regime non è essenziale. Con il trattamento a lungo termine, l'assunzione giornaliera frazionata contribuisce allo sviluppo della sindrome di Cushing, alla soppressione della funzione surrenale e alla riduzione della resistenza alle infezioni. Con un ciclo lungo, una singola assunzione mattutina di una dose giornaliera di un farmaco a breve durata d'azione provoca meno spesso depressione
i reni (sebbene non prevenga l'insorgenza della sindrome di Cushing). Se assunta a giorni alterni, una dose giornaliera raddoppiata ha meno probabilità di sviluppare la soppressione surrenalica, la sindrome di Cushing e una diminuzione della resistenza alle infezioni. Questo regime è efficace per la maggior parte delle malattie neuromuscolari.
6.1. Distrofie muscolari progressive
Il termine "distrofia muscolare" si riferisce a un gruppo di malattie geneticamente determinate clinicamente polimorfiche, che si basano su alterazioni degenerative progressive primarie nelle fibre muscolari. Varie forme di miodistrofie differiscono tra loro per natura genetica, tipo di eredità, tempo di insorgenza, originalità topografica della distribuzione delle atrofie muscolari. Un caratteristico marker clinico delle miodistrofie è un'andatura d'anatra associata alla debolezza dei muscoli glutei, che fissano il bacino rispetto al femore. Di conseguenza, durante la deambulazione, si ha un'inclinazione del bacino verso la gamba non supportata (fenomeno di Trendelenburg) e un'inclinazione compensatoria del corpo nella direzione opposta (fenomeno di Duchenne). Inoltre, i pazienti possono osservare camminare sulle dita, cadute frequenti, sviluppo motorio lento e restrizioni specifiche quando si alzano le mani, salgono le scale, ci si alza dal pavimento.
Miodistrofie di Duchenne e Becker. La forma di Duchenne è molto diffusa nel mondo e si manifesta con una frequenza di 1 neonato su 3500, mentre la forma di Becker si osserva circa 3-5 volte meno frequentemente.
Eziologia e patogenesi. Le miodistrofie di Duchenne e Becker sono varianti alleliche, ereditate in modo recessivo legate al cromosoma X e sono causate o da una completa mancanza di sintesi o dalla sintesi di una proteina difettosa del citoscheletro ad alto peso molecolare, la distrofina. A causa dell'assenza di distrofina, le miofibrille perdono la loro resistenza agli atti ciclici di contrazione-rilassamento e rottura. Le membrane sarcoplasmatiche diventano instabili, il lavoro dei canali ionici viene interrotto, di conseguenza aumenta la concentrazione di calcio ionizzato intracellulare libero, che ha un effetto necrotizzante sulle fibre muscolari, causandone la lisi (Fig. 6.2).
Il quadro clinico. I primi sintomi clinici nella maggior parte dei ragazzi con distrofia muscolare di Duchenne si verificano prima dei 3-5 anni: l'andatura è disturbata, i bambini spesso iniziano a cadere, perdere
Riso. 6.2.Organizzazione molecolare della distrofina
Riso. 6.3.Pazienti raffigurati da G. Duchenne
mobilità. Lo sviluppo della pseudoipertrofia dei muscoli gastrocnemio crea un'impressione ingannevole di forza muscolare (Fig. 6.3). La pseudoipertrofia può svilupparsi anche nei muscoli glutei, deltoidi, addominali e della lingua. Infine, la debolezza muscolare diventa così evidente che il bambino ha difficoltà ad alzarsi da terra, cammina con un'andatura da "anatra" e utilizza tecniche miopatiche: "arrampicarsi da soli", "salire una scala" (sintomi di Govers).
Riso. 6.4.Bambino di 1,5 anni con malattia di Duchenne
Riso. 6.5.Lo stesso bambino a 5 anni. Pseudoipertrofia muscolare, lordosi
Le funzioni motorie sono relativamente stabili tra i 3 ei 6 anni di età. Nella maggior parte dei casi, la capacità di camminare e salire le scale persiste fino all'età di 8 anni. Da 3 a 8 anni, si verifica un ulteriore accorciamento dei tendini di Achille e si formano contratture di flessione fisse nelle articolazioni della caviglia, iperlordosi lombare compensatoria, sviluppo di cifoscoliosi della colonna vertebrale toracica, atrofia dei muscoli della coscia, pelvica e quindi del cingolo scapolare , si sviluppano le parti posteriori e prossimali delle braccia. Si richiama l'attenzione sulla presenza di "cintura scapolare libera", "scapole pterigoidee", "vita di vespa". Spesso, l'atrofia muscolare è mascherata da uno strato di grasso sottocutaneo ben sviluppato. Spesso si sviluppano deformità del torace e dei piedi, osteoporosi diffusa. I riflessi del ginocchio, della flessione e del gomito in estensione scompaiono in primo luogo, mentre i riflessi di Achille possono persistere per un periodo piuttosto lungo. All'età di 9 anni, alcuni bambini si muovono già con l'aiuto di una sedia a rotelle, ma la maggior parte di loro conserva la capacità di muoversi autonomamente fino all'età di 12 anni e la capacità di stare in piedi fino all'età di 16 anni. La debolezza dei muscoli respiratori e del diaframma provoca una diminuzione della capacità vitale dei polmoni al 20% della norma, che porta a episodi di ipoventilazione notturna (Fig. 6.4-6.6).
In alcuni pazienti si riscontrano vari segni di endocrinopatia: sindrome adiposogenitale, bassa statura. Dovuto
Riso. 6.6.Lo stesso bambino a 14 anni. Grave deformità della colonna vertebrale, contratture in flessione, atrofia muscolare
Riso. 6.7.Pseudoipertrofia dei muscoli delle gambe nella malattia di Becker
con una carenza di isoforme cerebrali di distrofina - apodistrofina, alcuni pazienti con distrofia muscolare di Duchenne hanno ritardo mentale di vario grado. La gravità dei disturbi mentali nei bambini non è correlata alla gravità del difetto muscolare e allo stadio del processo miodistrofico. Un segno obbligato di uno stadio avanzato della miodistrofia di Duchenne è la cardiomiopatia ipertrofica o dilatativa, che è accompagnata da disturbi del ritmo cardiaco, espansione dei suoi confini e sintomi di insufficienza cardiaca. La cardiomiopatia è la causa più comune di morte nella distrofia muscolare di Duchenne. Anche l'insufficienza respiratoria, provocata da infezioni intercorrenti o aspirazione, porta alla mortalità. I pazienti muoiono nella 2-3a decade di vita.
La miodistrofia di Becker (Fig.6.7) può svilupparsi dopo 15
20 anni, il corso è molto più agevole. I pazienti con questa forma di miodistrofia vivono fino all'età adulta. I disturbi intellettivi sono insoliti per lei, le retrazioni e le contratture dei tendini sono meno pronunciate rispetto alla miodistrofia di Duchenne, la cardiomiopatia può essere assente. Tuttavia, in alcuni pazienti, le disfunzioni cardiache vengono alla ribalta e sono spesso un sintomo manifesto della malattia. Inoltre, in alcuni pazienti con distrofia muscolare di Becker, la fertilità è preservata, quindi i pazienti adulti attraverso la loro figlia possono trasmettere la malattia ai loro nipoti ("effetto del nonno").
Diagnostica.La distrofia muscolare di Duchenne è caratterizzata da un significativo aumento del livello degli enzimi già nelle prime fasi della distrofia muscolare.
processo fisico. Nei pazienti di età inferiore ai 5 anni, il livello di creatinfosfochinasi (CPK) può superare il limite superiore della norma di decine o addirittura centinaia di volte. Quindi la concentrazione dell'enzima viene ridotta di circa il 20% all'anno. Anche il contenuto sierico di aldolasi, lattato deidrogenasi, transaminasi è aumentato. L'elevata attività della CPK è un sintomo quasi obbligato della malattia e, oltre alla distrofia muscolare di Duchenne, può manifestarsi con la distrofia muscolare di Becker (di solito non superiore a 5000 U/L), polimiosite, dermatomiosite, ipotiroidismo, miopatia alcolica e mioglobinuria parossistica. L'EMG rivela segni di danno muscolare primario (curva di basso voltaggio con abbondanza di potenziali polifase, accorciamento dei potenziali d'azione delle unità motorie).
Attualmente, il "gold standard" generalmente accettato per la diagnosi della distrofia muscolare di Duchenne e Becker, l'individuazione dei portatori di geni e la diagnostica prenatale è l'analisi delle mutazioni. La reazione immunoistochimica alla distrofina viene utilizzata nell'analisi della percentuale di distrofina nei muscoli e distingue le forme Duchenne e Becker (all'inizio è assente). Nei portatori eterozigoti (madri e sorelle di pazienti), in circa il 70% dei casi, si rilevano segni subclinici di patologia del muscolo scheletrico: aumento della CPK, alterazioni muscolari primarie all'EMG e nello studio delle biopsie muscolari. Occasionalmente, i portatori hanno un ispessimento e un aumento del volume dei muscoli del polpaccio, aumento dell'affaticamento muscolare durante l'esercizio, spasmi muscolari dopo l'esercizio (crampi).
La radiografia delle ossa aiuta a rivelare l'atrofia della diafisi delle ossa lunghe, l'assottigliamento dello strato corticale, il restringimento del canale osteoarticolare, l'osteoporosi diffusa.
Il danno al sistema cardiovascolare (cardiomiopatia) si sviluppa nel 73% dei bambini malati. La mancanza di distrofina nei cardiomiociti porta alla progressiva atrofia dei cardiomiociti e alla loro sostituzione con tessuto fibroso. La cardiomiopatia viene diagnosticata per la prima volta all'età di 6-7 anni, all'età di 20 anni è presente nel 95% dei pazienti. Si notano anche tachicardia, aritmia, labilità del polso e della pressione sanguigna, attenuazione dei toni e espansione dei confini del cuore. L'ECG mostra aritmie cardiache, extrasistoli ventricolari, segni di ipertrofia ventricolare sinistra (27%): dente profondo Q nelle derivazioni II-III aVF e V 6; R alto nella derivazione V 1, segni di ischemia miocardica (5%). Echo-KG può rivelare ipertrofia (55%) o dilatata
(25%) cardiomiopatia, difetto del setto interatriale, prolasso della valvola mitrale, mixoma ventricolare sinistro.
Una biopsia del muscolo cardiaco rivela atrofia delle fibre muscolari, fibrosi interstiziale e infiltrazione di grasso.
La diagnosi differenziale della distrofia muscolare di Duchenne e Becker viene effettuata con displasia congenita delle articolazioni dell'anca, rachitismo resistente alla vitamina D, tipi prossimali di amiotrofie spinali, polimiosite e dermatomiosite, miopatie metaboliche ed endocrine.
In presenza del fenotipo clinico della miodistrofia di Duchenne nelle ragazze, dovrebbe essere prima esclusa la presenza di traslocazioni autosomiche X o altre aberrazioni cromosomiche con un interesse per il cromosoma X, nonché alcune altre varianti genetiche rare. Inoltre, è necessario escludere la sindrome di Shereshevsky-Turner (monosomia X). A tale scopo viene effettuato uno studio citogenetico del cariotipo.
Miodistrofia di Emery-Dreyfus è una forma lentamente progressiva di miodistrofia con un tipo di ereditarietà recessiva legata all'X, che è causata da una mutazione nel gene per la proteina del muscolo citoscheletrico - emerina, che è prodotta principalmente nei muscoli scheletrici, lisci e cardiomiociti.
Quadro clinico (fig. 6.8). La malattia inizia tra i 5 ei 15 anni di età. I primi e più tipici sintomi sono le crescenti contratture in flessione delle articolazioni del gomito e degli estensori delle mani, retrazione dei tendini di Achille. Di norma, all'età di 12 anni, i pazienti hanno già contratture significativamente pronunciate nelle articolazioni del ginocchio, della caviglia e del gomito. Poi c'è debolezza e atrofia dei muscoli bicipiti e tricipiti della spalla, più tardi - il deltoide e altri muscoli della cintura scapolare. In alcuni casi, camminare sulle dita dei piedi e sui bordi esterni dei piedi, che si verifica a circa 5 anni di età, è il primo sintomo. Fino a questo punto, lo sviluppo motorio dei bambini di solito non è compromesso. La debolezza muscolare si verifica in modo impercettibile e progredisce lentamente. All'età di circa 20 anni, si verifica una relativa stabilizzazione. Viene mantenuta la capacità di camminare e salire le scale. I muscoli facciali non sono interessati. La debolezza muscolare è presente nelle braccia (scapolo-omerale) e nelle gambe (peroneo). Le tecniche dei frequentatori e la pseudoipertrofia dei muscoli gastrocnemio possono essere assenti. I riflessi tendinei non vengono attivati. I muscoli cervicali posteriori sono spesso accorciati, si nota una limitazione
Riso. 6.8.Un paziente di 12 anni con distrofia muscolare di Emery-Dreyfus
movimenti del rachide cervicale (sindrome della colonna vertebrale rigida). I sintomi frequenti e prognosticamente importanti della malattia sono i disturbi della conduzione cardiaca e lo sviluppo di cardiomiopatia dilatativa o ipertrofica. La cardiomiopatia può essere complicata dallo sviluppo della paralisi atriale dovuta alla fibrosi dei pacemaker del nodo del seno. In questi casi è indicato l'impianto urgente di un pacemaker artificiale.
La sincope e gli attacchi di bradicardia in alcuni casi possono precedere l'inizio della debolezza muscolare, ma più spesso si verificano nella 3a decade di vita. I cambiamenti nel sistema di conduzione cardiaca non vengono sempre rilevati da uno studio ECG standard, ma il monitoraggio può rivelare blocchi atrioventricolari e periodi di Samoilov-Wenckebach. L'aritmia che non può essere corretta mediante l'impianto di un pacemaker artificiale può portare all'ictus e alla morte del paziente. La prognosi vitale per la miodistrofia di Emery-Dreyfus dipende interamente dal grado di danno cardiaco.
Diagnostica.L'attività di CPK è moderatamente aumentata, lattato deidrogenasi e aldolasi - in misura minore. L'assenza di una reazione immunofluorescente all'emerina con 12 anticorpi monoclonali durante la biomicroscopia di leucociti, biopsie muscolari e cutanee testimonia a favore della distrofia muscolare di Emery-Dreyfus. La malattia è caratterizzata da segni EMG combinati di lesioni muscolari primarie e neurogene con un'ampia rappresentazione di attività di denervazione spontanea.
Miodistrofia facciale-scapolare-omerale (tipo Landouzy-Dejerine). La malattia è ereditata con modalità autosomica dominante con elevata penetranza ed espressività variabile. Si verifica con una frequenza di 2,9 per 100.000 abitanti. L'eterogeneità genetica della distrofia muscolare volto-scapolare-omerale è stata stabilita. La maggior parte dei casi è associata a una mutazione nel braccio lungo del cromosoma 4.
Il quadro clinico. La malattia di solito inizia nella 2a decade di vita. Inizialmente, si osservano atrofie nella cintura della spalla, successivamente diffuse al viso. Nei pazienti, le espressioni facciali si impoveriscono; discorso diventa illeggibile. Al culmine della malattia, sono interessati i muscoli circolari della bocca e degli occhi, il grande pettorale, il dentato anteriore e il trapezio inferiore, il gran dorsale, il bicipite e il tricipite della spalla. Ci sono sintomi caratteristici sotto forma di un "sorriso trasversale" ("sorriso di Gioconda"), protrusione del labbro superiore ("labbra tapiro"). La gabbia toracica è appiattita nella direzione anteroposteriore, le articolazioni della spalla sono ruotate verso l'interno, le scapole acquisiscono una forma pterigoidea. Le atrofie si diffondono verso il basso. Quando i muscoli delle gambe sono coinvolti nel processo, la debolezza è più evidente nel gruppo muscolare peroneo - il "piede cadente". L'asimmetria dell'atrofia è caratteristica. Può verificarsi pseudoipertrofia muscolare. Le contratture e le retrazioni tendinee sono moderate. La cardiomiopatia è rara. Le anomalie vascolari retiniche durante l'angioretinografia sono considerate una delle manifestazioni fenotipiche della malattia. I sintomi oculari gravi sono accompagnati da teleangectasie, edema e distacco di retina. Può verificarsi perdita dell'udito. Le teleangectasie vengono eliminate dalla coagulazione, che impedisce lo sviluppo della cecità. Il decorso della malattia è relativamente favorevole. Il sovraccarico fisico, le attività sportive intense e la terapia fisica mal condotta possono contribuire a un decorso più grave della malattia. molti malati
mantenere la capacità lavorativa e la loro qualità di vita non si deteriora. Altri pazienti sono incatenati a una sedia a rotelle in età adulta dalla malattia.
Diagnostica.Il livello CPK può aumentare di 5 volte. L'EMG registra sia le unità motorie miopatiche che i potenziali di denervazione. In molti muscoli degli arti, i cambiamenti istologici sono minimi; nei muscoli soprascapolari si riscontrano degenerazione progressiva e denervazione marginale. È necessario escludere la miastenia grave e un tumore del tronco cerebrale.
Miodistrofie dei cingoli (CPMD) - casi di debolezza muscolare prossimale, che inizia a svilupparsi nella 2a o 3a decade di vita, progredisce lentamente e porta a una profonda disabilità solo dopo 15-20 anni.
Eziologia e patogenesi. CPMD non è geneticamente omogeneo; ad oggi sono stati riscontrati circa 10 diversi difetti genetici.
Il quadro clinico. I muscoli della spalla e della cintura pelvica sono i primi ad essere colpiti. Nelle fasi avanzate, i muscoli della schiena e dell'addome sono significativamente colpiti e si forma l'iperlordosi lombare. I muscoli del viso di solito non sono interessati. I pazienti hanno una tipica andatura "da papera", tecniche miopatiche. Contratture muscolari e pseudoipertrofia sono rare. Le cardiomiopatie non si sviluppano; l'intelligenza è preservata. Uomini e donne sono colpiti con la stessa frequenza. L'esito letale può verificarsi a causa di complicanze polmonari.
Diagnostica.Il contenuto di CPK è moderatamente aumentato. L'EMG mostra segni di coinvolgimento muscolare primario. La CPMD deve essere distinta da miopatia di Becker, amiotrofia spinale giovanile, miopatia con accumulo di glicogeno, miopatie endocrine, tossiche, medicinali, polimiosite e miosite.
6.2. Miopatie strutturali congenite
Miopatie strutturali congenite (SCM) sono un gruppo geneticamente eterogeneo di malattie lentamente progressive del muscolo scheletrico. I sintomi clinici di vari HSR sono aspecifici. Il sintomo clinico principale è l'ipotensione muscolare diffusa, che può manifestarsi anche in utero e determinare il raro movimento fetale. La SCM appartiene a una proporzione significativa tra le cause della cosiddetta sindrome del bambino flaccido. L'ipotensione prevale nei muscoli della cintura pelvica e pro-
sim parti delle gambe. I muscoli del cingolo scapolare e delle braccia sono meno colpiti. Spesso vengono rilevate lussazione congenita dell'anca, forma della testa dolicocefalica, palato gotico, piede equino, cifoscoliosi e ipoplasia muscolare. Un ritardo nello sviluppo motorio è caratteristico: i bambini iniziano tardi a tenere la testa, si siedono, si alzano, camminano, spesso cadono quando camminano, non sono in grado di correre. In futuro, non possono eseguire i più semplici esercizi ginnici, partecipare a giochi all'aperto. I riflessi tendinei nei pazienti possono essere normali, ridotti o assenti. Un criterio estremamente importante per l'SCM è l'assenza di progressione o un aumento molto lento della debolezza muscolare. In alcune forme, la funzione motoria può migliorare leggermente con l'età.
Diagnostica.L'attività della CPK è normale o leggermente aumentata. I potenziali miopatici polifasici di bassa ampiezza delle unità motorie vengono registrati durante l'EMG. La velocità dell'impulso lungo le fibre motorie e sensoriali è normale. La diagnosi viene stabilita in modo affidabile solo quando viene eseguita una biopsia muscolare mediante microscopia ottica ed elettronica, che rivela la struttura specifica della fibra muscolare. L'esame delle biopsie muscolari nei bambini malati può rivelare caratteristiche istologiche uniche che hanno determinato una serie di nomi: malattia del bastoncello centrale, miopatia miotubulare, miopatia nemalina, miopatia a tre placche, miopatia con lisi delle fibre di tipo I, miopatia con corpi sferici, miopatia con accumulo di corpi sotto forma di dita di "impronta", miopatia con inclusioni citoplasmatiche sotto forma di corpi ridotti, miopatia con aggregazione tubulosa, ecc.
Trattamento delle distrofie muscolari. Le opzioni terapeutiche per le distrofie muscolari sono significativamente limitate. Non esiste praticamente alcun trattamento eziologico e patogenetico. Il trattamento sintomatico mira a mantenere il più a lungo possibile la forza muscolare esistente, riducendo il tasso di sviluppo dell'atrofia e prevenendo la formazione di contratture. Il compito principale è prolungare il periodo di attività il più a lungo possibile.
Il trattamento complesso consiste in terapia farmacologica, procedure fisioterapiche, esercizi terapeutici e massaggi, correzione ortopedica e dieta. Il supporto psicologico, la formazione continua e un adeguato orientamento professionale svolgono un ruolo importante.
Le procedure fisioterapiche includono elettroforesi di proserina, cloruro di calcio, correnti sinusoidali o diadinamiche di varia capacità penetrante, elettromiostimolazione, applicazioni di ozocerite, paraffina e fango, bagni (radon, conifere, solforico, idrogeno solforato). L'ossibaroterapia è consigliata, poiché l'ossigeno inibisce i processi di fibrosi e formazione di collagene. La correzione ortopedica di natura conservativa (speciali tutori e protesi) e operativa (achillotomia, miotomia) è finalizzata a contrastare contratture e quadri patologici emergenti degli arti e ha anche l'obiettivo di preservare la capacità di movimento del paziente in autonomia. In ogni caso, è necessario valutare individualmente i benefici previsti e i possibili danni derivanti dall'intervento chirurgico. Nello sviluppo di contratture dopo le procedure termiche, si consiglia di allungare con cura i muscoli fino a 20-30 volte al giorno, seguito dall'applicazione di una stecca durante il sonno.
Al paziente viene consigliata una dieta arricchita di proteine, grassi limitanti (soprattutto di origine animale) e carboidrati con un contenuto ottimale ed equilibrato di vitamine e microelementi. È necessario evitare salato, fritto, spezie, marinate, brodi di carne forti, caffè, cioccolato, cacao, torte, pasticceria.
La terapia farmacologica mira a compensare il deficit energetico nel tessuto muscolare, migliorare il metabolismo dei tessuti e la circolazione sanguigna e stabilizzare le membrane delle fibre muscolari. Vengono utilizzati acido nicotinico, vitamine B 6, B 12, A ed E (aevit). I preparati di aminoacidi (cerebrolisina, glicina, metionina, acido glutammico, acido folico) vengono utilizzati per migliorare i processi di sintesi proteica. Prescrivere farmaci anabolizzanti non steroidei (orotato di potassio), farmaci ad alta energia (fosfaden), cardiotrofi (riboxina, carnitina cloruro, solcoseryl), farmaci che migliorano la circolazione periferica (trental, halidor, teonicolo, oxybral) e nootropici [pantogamil, piracetam] (nootropi). Per migliorare i processi energetici che si verificano nella catena respiratoria dei mitocondri, vengono utilizzati il coenzima Q10 (ubichinone), il limantar, l'infusione endovenosa di citocromo-C. Gli effetti della disintossicazione e del miglioramento delle proprietà reologiche del sangue, il sollievo della sindrome dello scivolo si ottengono mediante infusione di farmaci vasoattivi, reopoliglucina, corsi di plasmaferesi. Piccole dosi di prednisolone contribuiscono alla relativa stabilizzazione delle membrane cellulari. Per la correzione
le cardiomiopatie sono utilizzate dai cardiotrofi (ad eccezione dei pazienti con cardiomiopatia ipertrofica); con insufficienza cardiaca - glicosidi cardiaci, diuretici, captopril. Per le aritmie cardiache vengono prescritti chinidina, -bloccanti, calcioantagonisti. Con lo sviluppo del blocco atrioventricolare completo, diventa rilevante la questione dell'opportunità di impiantare un pacemaker artificiale.
Le prospettive per lo sviluppo di metodi di terapia genetica per alcune distrofie muscolari (malattie di Duchenne, Becker) sono associate al miglioramento delle tecnologie genetiche. Esiste una ricerca attiva di portatori genetici (vettori) in grado di inserire il gene della distrofina oi minigeni nelle cellule muscolari del ricevente malato. Eccezionale importanza è attribuita alla consulenza medica e genetica della famiglia, alla diagnostica prenatale con lo studio del DNA fetale.
6.3. Amiotrofie muscolari spinali
Amiotrofie muscolari spinali (SMA) è un gruppo eterogeneo di malattie ereditarie del sistema nervoso periferico. La patogenesi è associata alla degenerazione progressiva dei motoneuroni delle corna anteriori del midollo spinale (in alcuni casi e dei nuclei motori del tronco cerebrale). La ragione di ciò è un difetto genetico che causa la morte cellulare programmata - l'apoptosi cellulare. La perdita dei motoneuroni porta allo sviluppo di paralisi flaccida e atrofia da denervazione dei muscoli striati. Nella maggior parte dei casi è presente una lesione simmetrica dei muscoli prossimali degli arti; amiotrofie distali, lesione del bul-
i muscoli della barra e l'asimmetria della lesione si sviluppano meno frequentemente. Il motoneurone centrale è solitamente intatto. I disturbi della sensibilità non si verificano.
Diverse varianti della SMA differiscono per l'età di esordio, la natura del decorso, la topografia delle lesioni del muscolo scheletrico e il tipo di ereditarietà (Fig. 6.9). La maggior parte delle forme è ereditata con modalità autosomica recessiva. Diverse forme sono caratterizzate da
Riso. 6.9.Sindrome del bambino flaccido nella SMA
tipi di ereditarietà autosomica dominante e recessiva legata all'X. L'esame istologico delle biopsie muscolari rivela che piccole fibre muscolari, fasci di fibre muscolari ipertrofiche e atrofiche sono adiacenti a gruppi di fibre di dimensioni normali.
Se l'EMG rileva sintomi innegabili di SMA, non è necessaria una biopsia muscolare. I principi del trattamento e della riabilitazione della SMA sono gli stessi delle distrofie muscolari. Il trattamento etiotropico e patogenetico non è stato ancora sviluppato.
Le amiotrofie spinali prossimali dell'infanzia sono ereditate con modalità autosomica recessiva. Si distinguono tre varianti fenotipicamente diverse, che differiscono per età della manifestazione clinica, decorso e prognosi:
Tipo I, o SMA Werdnig-Hoffmann infantile maligna acuta;
Tipo II, o SMA infantile cronica (tipo intermedio);
Tipo III, o giovanile Kugelberg-Welander SMA.
Si basano su una singola mutazione genetica - eliminazione del gene per la vitalità di un motoneurone situato sul braccio lungo del cromosoma 5. La ricerca di mutazioni viene effettuata durante la diagnostica del DNA, anche nel feto durante la diagnostica prenatale, che aiuta per evitare la nascita di un bambino malato.
Amiotrofia spinale infantile maligna acuta (malattia di Werdnig-Hoffmann o SMA di tipo I) si verifica con una frequenza di 1 su 25.500 neonati. I sintomi clinici si notano alla nascita o compaiono prima dei 6 mesi di età. Anche in utero si nota un movimento lento, che indica una diminuzione dell'attività motoria del feto. Un bambino malato presenta debolezza generalizzata, principalmente nei gruppi muscolari prossimali, ipotensione e areflessia. In posizione supina, c'è una "posizione della rana" con dilatazione e rotazione esterna delle anche. I muscoli facciali sono relativamente intatti, i muscoli oculomotori non sono coinvolti. La funzione respiratoria è inizialmente adeguata. Si evidenziano atrofia e fascicolazioni della lingua, tremore fascicolare delle mani. Con lo sviluppo della sindrome bulbare, il riflesso faringeo scompare, l'alimentazione è significativamente ostacolata, il che può portare a polmonite da aspirazione. Spesso si forma una deformità del torace (Fig. 6.10). Se debolezza muscolare
Riso. 6.10.Bambino, 6 mesi, con malattia di Werdnig-Hoffmann
viene rilevata subito dopo la nascita, la morte sopravviene a circa 6 mesi di età, mentre quando i primi sintomi compaiono dopo i 3 mesi di vita, il tempo di sopravvivenza può essere di circa 2 anni. La principale causa di morte è l'insufficienza respiratoria sullo sfondo di malattie respiratorie intercorrenti (Fig. 6.11, 6.12).
Per la diagnosi, viene rilevata una mutazione genetica mediante analisi genetica molecolare. La concentrazione di CPK è generalmente normale, ma nei bambini con debolezza rapidamente progressiva può essere leggermente aumentata. L'EMG rivela i potenziali di fibrillazione e fascicolazione a riposo e un aumento dell'ampiezza media dei potenziali dell'unità motoria. La velocità di conduzione lungo gli assoni motori dei nervi periferici, di regola, corrisponde alla norma. La SMA di tipo I deve essere differenziata da altre condizioni che causano la sindrome del bambino flaccido. Questi includono miodistrofie e neuropatie congenite, miopatie strutturali, miastenia grave congenita o neonatale, miopatie metaboliche, poliomielite intrauterina, botulismo, patologia cromosomica, forma atonica di paralisi cerebrale, sindrome di Marfan.
Amiotrofia spinale infantile cronica (SMA tipo II). La debolezza muscolare di solito compare tra i 6 ei 24 mesi di età. Prima si manifestano i sintomi, più il decorso è maligno. Le manifestazioni iniziali di debolezza sono generalmente simmetriche e si osservano nei gruppi muscolari prossimali degli arti. La debolezza dei muscoli della coscia è il sintomo più evidente. Nel primo periodo, la debolezza muscolare distale è minima o assente. I riflessi tendinei dei muscoli interessati sono nettamente ridotti. Tutti i pazienti sono in grado di sedersi, la maggior parte può stare in piedi da sola e alcuni possono persino camminare (Fig. 6.13). Mimica muscolatura
Riso. 6.11.Ragazzo, 5 anni, con la malattia di Werdnig-Hoffmann
Riso. 6.12.Ragazzo, 3 anni, con malattia di Werdnig-Hoffmann
Riso. 6.13.Bambina, 9 anni, con malattia di Kugelberg-Welander
e i muscoli esterni dell'occhio non sono interessati nelle prime fasi della malattia. La debolezza muscolare progredisce lentamente. In alcuni casi, rimane stabile per molti anni, quindi la progressione ritorna. Si presume la sopravvivenza dei pazienti fino all'età adulta, ma anche durante il periodo di relativa stabilizzazione, l'EMG rivela
potenziali di fibrillazione e fascicolazione. Si formano contratture, deformità equinovare dei piedi. Già nell'infanzia, i bambini hanno una curvatura della colonna vertebrale, deformità del torace, displasia delle articolazioni dell'anca.
Diagnostica.La concentrazione di CPK è normale. I risultati dell'analisi genetica e dei dati EMG sono gli stessi della forma infantile acuta.
Amiotrofia spinale giovanile (malattia di Kugelberg-Welander o SMA di tipo III) si verifica nella popolazione generale con una frequenza di 1,2 per 100.000. L'attività locomotoria nel periodo prenatale è sufficiente; il bambino è sano alla nascita. L'esordio dei sintomi avviene tra il 2° e il 15° anno di vita. I bambini iniziano a camminare in modo instabile a causa dell'aumento della debolezza muscolare prossimale delle gambe. Si sviluppa la pseudoipertrofia dei muscoli gastrocnemio, che spesso porta a una diagnosi errata della distrofia muscolare di Duchenne. La malattia è benigna e progredisce molto lentamente. I pennelli sono interessati in seguito. I muscoli facciali possono essere indeboliti, ma il movimento dei bulbi oculari è sempre pieno. I disturbi bulbari sono rari. Circa la metà dei pazienti può sviluppare deformità ossee, raramente retrazioni tendinee e contratture delle articolazioni. I riflessi tendinei dei muscoli indeboliti sono assenti o significativamente soppressi. Il tremore fascicolare delle mani è spesso registrato.
Diagnostica.Identificare la mutazione genetica è di fondamentale importanza. La concentrazione di CPK può superare il limite superiore della norma di 2-4 volte. Nella metà dei pazienti con EMG si registra attività spontanea (fascicolazioni, fibrillazioni e onde acute positive). Con la tensione muscolare si nota un aumento dell'ampiezza e della polifasia, un aumento della durata e una diminuzione del numero di potenziali delle unità motorie. La conduzione lungo le fibre nervose sensibili è sempre normale. La velocità di conduzione lungo le fibre motorie con un lungo decorso della malattia può diminuire. La SMA di tipo III si differenzia dalle miodistrofie dei cingoli.
Amiotrofia bulbospinale di Kennedy - una rara forma recessiva legata all'X di SMA che esordisce nella 4° decade di vita; occasionalmente, ci sono casi di insorgenza dei sintomi a 12-15 anni di età. Il gene è mappato sul braccio lungo del cromosoma X. La mutazione colpisce il gene del recettore degli androgeni, compresi i motoneuroni spinali, che li rende
recettori insensibili agli effetti degli ormoni sessuali maschili (androgeni). Il nucleo del quadro clinico è costituito da debolezza, atrofia e fascicolazioni dei gruppi muscolari prossimali degli arti, areflessia tendinea, debolezza facciale, atrofie e fascicolazioni della lingua, fascicolazioni periorali, disartria e disfagia, tremori e spasmi muscolari dolorosi (crampi). La neuropatia assonale si sviluppa raramente. I disturbi bulbari di solito compaiono 10 anni dopo l'inizio della malattia. I disturbi endocrini sono caratteristici: ginecomastia, atrofia testicolare, diminuzione della potenza e della libido, diabete mellito, infertilità dovuta all'azoospermia. La prognosi della malattia è generalmente favorevole: rimangono la capacità di camminare e la capacità di cura di sé. L'aspettativa di vita non diminuisce, ma aumenta il rischio di neoplasie maligne dovute a squilibri ormonali (compreso il cancro al seno).
Diagnostica.Attualmente è possibile eseguire la diagnostica diretta del DNA, stabilire il trasporto eterozigote ed eseguire la diagnostica prenatale. L'EMG rivela segni di denervazione. Il livello di CPK potrebbe essere normale. La malattia deve essere distinta dalla sclerosi laterale amiotrofica.
6.4. Artrogriposi congenita multipla
L'artrogriposi congenita multipla è una sindrome, la cui principale manifestazione è la limitazione della mobilità delle articolazioni in combinazione con le loro deformità. Di solito sono colpite le articolazioni distali (caviglia, polso), meno spesso le articolazioni del ginocchio e del gomito. La debolezza muscolare nell'artrogriposi può essere sia di natura neurogena che miogenica. La stragrande maggioranza dei casi è sporadica, il resto è ereditato con modalità autosomica recessiva o legata all'X. Con l'artrogriposi neurogena, la fase più attiva della malattia si osserva nel periodo prenatale e già nel periodo neonatale, la respirazione e la deglutizione sono compromesse; alcuni bambini muoiono per aspirazione. Nei casi più lievi, la sopravvivenza è migliore e la debolezza muscolare progredisce molto lentamente o non progredisce affatto. Distress respiratorio e problemi di alimentazione scompaiono più tardi. Le contratture sono presenti sia nelle articolazioni prossimali che distali. Alcuni neonati hanno micrognazia concomitante, palato alto, anomalie facciali, come in
Sindrome di Edwards (trisomia 18). Alcuni bambini con artrogriposi neurogena hanno anomalie del proencefalo. Ci sono combinazioni con meningomielocele, microcefalia e ritardo mentale. La sindrome dell'artrogriposi miogena può essere osservata nella miopatia con una sproporzione dei tipi di fibre, miodistrofie congenite, distrofia miotonica, sindromi miasteniche, deficit di fosfofruttochinasi.
Diagnostica.L'esame istologico dei muscoli rivela i segni caratteristici di denervazione e reinnervazione. Inoltre, vengono rivelate manifestazioni di miopatia: aumento della proporzione di fibre di collagene e tessuto adiposo, casualità nella disposizione di fibre di medie dimensioni, fibrosi delle capsule del fuso muscolare.
6.5. Miopatie infiammatorie
dermatomiosite è un'angiopatia sistemica immuno-dipendente, in cui si osservano occlusioni vascolari e infarti, che portano allo sviluppo di tutti i caratteristici cambiamenti patologici nei muscoli, nel tessuto connettivo, nella pelle, nel tratto gastrointestinale e nelle fibre nervose. La patogenesi è associata alla formazione di anticorpi e immunocomplessi e all'attivazione del sistema del complemento. L'infiltrato perivascolare comprende linfociti T, che nella loro parte preponderante sono aiutanti T, linfociti B e plasmacellule.
Il quadro clinico. Il picco di incidenza si verifica all'età di 5-10 anni, ma sono stati descritti anche casi di esordio precoce (fino a 4 mesi di età). I sintomi si manifestano gradualmente o rapidamente. L'esordio latente è caratterizzato da febbre, malessere e perdita di appetito (anoressia). La debolezza muscolare durante questo periodo può essere assente. Questi sintomi aspecifici persistono per settimane o mesi, suggerendo un'infezione persistente. Nella maggior parte dei bambini, la dermatite compare prima della miosite. L'eruzione cutanea è inizialmente localizzata sulle palpebre superiori e sembra
eritema con focolai di pigmentazione alterata ed edema. Quindi si diffonde intorno agli occhi e alle guance. Più tardi si sviluppano eritema ed edema sulle superfici estensori delle articolazioni interfalangee, del gomito e del ginocchio. Nel tempo, la pelle diventa atrofica e squamosa. I cambiamenti miopatici includono debolezza prossimale, rigidità muscolare e dolore. La debolezza aumenta, le contratture in flessione e le deformità articolari si sviluppano rapidamente. I riflessi tendinei diminuiscono e poi scompaiono. Nel 60% dei pazienti, le calcificazioni si trovano nel tessuto sottocutaneo, specialmente sotto quelle aree della pelle dove la pigmentazione è compromessa. Le calcificazioni multiple creano un effetto "armatura" sulla radiografia. In alcuni bambini, il sintomo iniziale principale è la rigidità muscolare e i sintomi cutanei e miopatici sono meno pronunciati. Gli infarti gastrointestinali nelle fasi terminali della malattia hanno provocato la morte in passato. La mortalità nella dermatomiosite è ora diminuita ed è inferiore al 5%, il che è associato al miglioramento dei metodi di trattamento. Più del 30% degli adulti con dermatomiosite sviluppa successivamente neoplasie maligne.
Diagnostica.Una combinazione di febbre, eruzione cutanea, mialgia e debolezza supporta la diagnosi di dermatomiosite. All'inizio della malattia, il livello di CPK è solitamente aumentato. Durante la dermatomiosite attiva, l'EMG a riposo rivela fibrillazione e onde acute positive; con la tensione muscolare, vengono registrati potenziali polifasi a bassa ampiezza accorciati. La biopsia muscolare rivela l'atrofia delle miofibrilla. La necrosi capillare si verifica prima lungo la periferia del fascio muscolare e provoca ischemia delle miofibrille adiacenti. L'atrofia più pronunciata è nei fasci che entrano in contatto con le grandi guaine fasciali. Le fibre di tipo I e II (toniche e fasiche) sono ugualmente colpite.
Trattamento.Il processo infiammatorio è attivo per 2 anni. I corticosteroidi riducono la sua attività, contribuendo a ridurre i sintomi. I migliori risultati si ottengono quando i corticosteroidi vengono somministrati all'inizio della malattia, a dosi elevate e utilizzati per lungo tempo. Il farmaco di scelta è il prednisone. La sua dose iniziale viene somministrata al ritmo di 2 mg / kg al giorno, ma non superiore a 100 mg / die. La temperatura corporea torna spesso alla normalità entro le prime 48 ore dall'inizio della terapia. A volte il livello CPK ritorna
normale alla 2a settimana di trattamento in parallelo con un notevole aumento della forza di contrazione muscolare. In questo caso, un'ulteriore somministrazione di prednisolone può essere effettuata secondo lo schema a giorni alterni e nella dose che ridurrà la gravità degli effetti collaterali della terapia steroidea. La terapia con prednisolone è ugualmente efficace quando il farmaco viene assunto quotidianamente o su base giornaliera, ma solo nei casi in cui il trattamento non viene interrotto. Quando la forza muscolare aumenta, la dose iniziale di prednisone presa a giorni alterni può essere ridotta del 10% al mese per 5 mesi. Un'ulteriore riduzione della dose di prednisolone è consentita solo del 5% al mese. Quando si decide di ridurre la dose di corticosteroidi, è inaccettabile concentrarsi solo su una diminuzione dell'attività CPK, poiché un notevole aumento della forza muscolare si verifica solo 1-2 mesi dopo una diminuzione del livello dell'enzima, ad es. il criterio principale per ridurre la dose di corticosteroidi è la dinamica clinica positiva. Nella maggior parte dei pazienti, la dose di mantenimento di prednisolone assunta a giorni alterni, necessaria per normalizzare la forza della contrazione muscolare e la concentrazione di CPK, è il 25% della dose iniziale.
Con il trattamento con prednisolone, in alcuni pazienti, l'eruzione cutanea scompare completamente, ma nella maggioranza rimangono cambiamenti cicatriziali nella pelle. La terapia steroidea a lungo termine richiede il monitoraggio della funzione del tratto gastrointestinale. Per proteggere la mucosa gastrica, vengono prescritti preparati di cloruro di potassio e bloccanti del recettore H 2. Una grave complicazione della terapia a lungo termine è lo sviluppo della miopatia da steroidi, che può essere considerata un'esacerbazione della malattia di base. È piuttosto difficile distinguere lo sviluppo della miopatia steroidea dall'esacerbazione della dermatomiosite secondo criteri clinici. Con la miopatia da steroidi, di regola, le parti prossimali delle estremità soffrono, si sviluppano atrofie pronunciate, l'attività di CPK non aumenta. Nella maggior parte dei bambini con dermatomiosite, il trattamento migliora dopo 3 mesi, ma la terapia con prednisolone deve essere continuata per 2 anni. Se il trattamento viene interrotto prematuramente, le ricadute sono inevitabili, si sviluppano calcificazioni e contratture. Il trattamento medico è completato dalla riabilitazione fisica, sono necessari esercizi di respirazione. Il massaggio nella fase attiva è controindicato. Con un trattamento adeguato, si osserva un esito favorevole nell'80% dei bambini con dermatomiosite. Con resistenza o intolleranza al prednisolone
viene mostrata la somministrazione orale di citostatici: metotrexato alla dose da 10 a 20 mg / m2 di superficie corporea 2 volte a settimana o azatioprina alla dose di 50-150 mg / die. Durante la terapia è necessario un monitoraggio regolare della funzionalità epatica e della composizione delle cellule del sangue. La combinazione di corticosteroidi e citostatici evita la terapia a lungo termine con alte dosi di prednisolone. Nei casi in cui l'uso di corticosteroidi è limitato dai loro effetti collaterali, viene utilizzata la plasmaferesi o un ciclo di infusioni endovenose di immunoglobuline. Nella fase inattiva, di solito non si verificano esacerbazioni.
Polimiosite. L'eziologia nella maggior parte dei casi rimane sconosciuta. Si presume che i meccanismi cellulari e umorali svolgano un ruolo nella patogenesi, il che è confermato dal frequente sviluppo della malattia sullo sfondo di processi autoimmuni (lupus eritematoso sistemico, periarterite nodosa, artrite reumatoide, sclerodermia), nonché dal buon effetto dell'uso di corticosteroidi e immunosoppressori. La patogenesi è associata ad una reazione citotossica cellulo-mediata, realizzata da linfociti T sensibilizzati agli antigeni di superficie delle fibre muscolari.
Il quadro clinico. La polimiosite di solito si verifica in età adulta (45-55 anni), si verifica raramente nei bambini e negli adolescenti e non è associata a neoplasie maligne. La debolezza muscolare prossimale simmetrica aumenta gradualmente, la febbre e le mialgie sono atipiche. La debolezza dei flessori del collo ("testa cadente") è comune. La malattia è caratterizzata da disfagia e attacchi di asma. Gradualmente, la debolezza si diffonde alle estremità distali. La gravità della paresi varia e, nei casi più gravi, si sviluppa la tetraplegia. Raramente, la debolezza è limitata ai gruppi muscolari distali, ai muscoli oculari o ai muscoli facciali. Il paziente può sperimentare periodi di stabilizzazione e persino di remissione, che possono portare a una diagnosi errata di miodistrofia dei cingoli. Nel decorso cronico della malattia, l'atrofia muscolare aumenta gradualmente; possibile formazione di contratture. I riflessi tendinei si attivano nelle prime fasi della malattia e diminuiscono con la diminuzione della massa muscolare, ma non scompaiono mai del tutto. Questa importantissima caratteristica diagnostica differenziale consente di escludere la polineuropatia. A volte la malattia inizia in modo acuto con malessere generale; una grave debolezza muscolare si sviluppa entro pochi giorni, i dolori compaiono nei muscoli del cingolo scapolare. Le atrofie muscolari sono molto lievi
o mancante. Spesso, ai raggi X, si trovano calcificazioni nei muscoli. Negli adulti, le complicanze cardiopolmonari sono tipiche, che non sono tipiche della forma infantile della malattia.
Diagnostica.Le modifiche al CPK sono rare. Uno studio EMG rivela quasi sempre segni tipici di processi sia miopatici che neurogeni. La biopsia muscolare rivela varie anomalie patologiche. Istologicamente, non sempre si osserva infiltrazione infiammatoria perivascolare, pertanto l'assenza di infiltrati cellulari nei campioni bioptici non esclude la diagnosi di polimiosite.
Per il trattamento della polimiosite, viene utilizzato lo stesso schema della dermatomiosite. I pazienti resistenti ai corticosteroidi vengono mostrati citostatici (metotrexato). La plasmaferesi e la somministrazione endovenosa di immunoglobuline sono metodi di trattamento alternativi giustificati quando l'efficacia della terapia convenzionale è insufficiente.
Miosite infettiva acuta si verifica dopo l'influenza trasferita o un'altra infezione virale respiratoria. I sintomi di un'infezione virale persistono da 1 a 7 giorni, quindi compaiono intenso dolore simmetrico e debolezza muscolare. Nei casi più gravi, il paziente viene immobilizzato entro 1 giorno. Sullo sfondo della debolezza generale, i gruppi muscolari prossimali sono più gravemente colpiti di quelli distali. Palpazione dolorosa dei muscoli. I riflessi tendinei sono conservati. Il livello di CPK è solitamente più di 10 volte il limite superiore della norma. Quasi immediatamente dopo lo sviluppo della miosite, si osserva il suo sviluppo inverso spontaneo. Nel peggiore dei casi, per la scomparsa della sindrome del dolore, occorrono dai 2 ai 7 giorni di riposo a letto, dopodiché il paziente si riprende completamente.
Miotonia.Il fenomeno della miotonia è una reazione ritardata di rilassamento (rilassamento) di un muscolo dopo la sua contrazione. Assegna miotonia di azione, percussione o miotonia meccanica e miotonia elettromiografica.
Nella patogenesi della miotonia gioca un ruolo l'instabilità della membrana della fibra muscolare, che porta a ripetute contrazioni muscolari in risposta ad un singolo stimolo. Gli impulsi miotonici ripetitivi non sorgono spontaneamente, ma sempre sotto l'influenza esterna o come risultato di una contrazione volontaria. La miotonia d'azione può essere osservata in un paziente dopo un'intensa contrazione muscolare. Al paziente viene chiesto, ad esempio, di stringere saldamente la mano dentro
Riso. 6.14.Fenomeni miotonici in un bambino con miotonia di Thomsen:
un- ipertrofia pseudo-muscolare; B- rullo muscolare con myatonico
reazioni; v- incapacità di rilassare le mani con movimenti ripetuti
Riso. 6.15.
Riso. 6.16.Fenomeni miotonici in un bambino con miotonia di Thomsen
pugno e poi sbloccarlo velocemente (Fig. 6.14-6.16). In questo caso, c'è un certo ritardo prima che la spazzola sia completamente aperta. Con l'esecuzione ripetuta dello stesso compito, il fenomeno miotonico diminuisce ogni volta e alla fine scompare. Con la paramiotonia congenita si osserva il fenomeno opposto: un aumento della miotonia con movimenti ripetuti (miotonia paradossale). La miotonia a percussione si manifesta con la contrazione muscolare dopo la stimolazione meccanica (un colpo rapido e vigoroso del martello sul muscolo). Questo fenomeno può essere osservato in qualsiasi muscolo, ma sembra più impressionante quando vengono colpiti i muscoli tenari: c'è una rapida flessione e adduzione del palmo del pollice, che dura per diversi secondi. Con la percussione di grandi muscoli, compaiono sintomi di "rotolo" e "fossato"; con la percussione trasversale della lingua si forma una "costrizione" o "fossa" della lingua. La miotonia elettromiografica viene registrata quando l'ago viene iniettato nel muscolo
Riso. 6.17.EMG per miotonia, "il ronzio di un bombardiere in picchiata"
Riso. 6.18.La miotonia di Thomsen in un bambino. "muscoli erculei"
elettrodo. La tensione muscolare attiva o la percussione provoca la comparsa di scariche ripetitive ad alta frequenza, che inizialmente aumentano in frequenza (da 100 a 150 Hz) e ampiezza, per poi diminuire. La durata totale di tali scariche è di circa 500 ms e l'equivalente sonoro ricorda il ronzio di un bombardiere in picchiata (Fig. 6.17).
Il fenomeno della miotonia è il sintomo più importante di diverse malattie ereditarie eterogenee (Fig. 6.18, 6.19).
Distrofia miotonica, o malattia di Rossolimo-Kurshman-Steinert-Batten, è una malattia multisistemica a trasmissione autosomica dominante con penetranza variabile del gene patologico. L'eziologia della malattia è associata all'instabilità della regione del DNA del cromosoma 19, che si riflette nella sua amplificazione patologica (ripetibilità). Di conseguenza, il numero di copie di questo gene aumenta da 50 a diverse migliaia. La distrofia miotonica può essere giustamente attribuita alla classe delle cosiddette malattie da espansione del tripletto nucleotidico. Il numero di ripetizioni aumenta nelle generazioni successive e si correla con un decorso più grave della malattia (il fenomeno dell'anticipazione). Il numero di ripetizioni in un bambino
Riso. 6.19.La miotonia di Thomsen in un paziente adulto
Riso. 6.20.Miotonia Rossolimo-Kurshman-Steinert-Batten. Vista tipica del paziente
quando si eredita la malattia dalla madre, aumenta in misura molto maggiore rispetto a quando si eredita dal padre. Una madre con 100 ripetizioni trinucleotidiche ha un rischio superiore al 90% di avere un bambino con 400 ripetizioni.
La malattia è la forma più comune di insorgenza della distrofia muscolare negli adulti. L'incidenza della malattia è di 3-5 casi ogni 100.000 abitanti. Entrambi i sessi sono colpiti con la stessa frequenza. I primi sintomi di solito compaiono negli adolescenti. Negli stadi avanzati si notano miotonia, debolezza dei muscoli facciali e delle estremità distali, cataratta, calvizie frontale, endocrinopatia multipla. Le atrofie dei muscoli facciali hanno un aspetto così stereotipato che tutti i pazienti si assomigliano: il viso è allungato e assottigliato a causa della debolezza dei muscoli temporali e masticatori; il collo è sottile ("cigno") per atrofia dei muscoli sternocleidomastoidei; le palpebre e gli angoli della bocca sono cadenti, la metà inferiore del viso si incurva, il che rende triste l'espressione del viso. L'atrofia degli arti è più pronunciata nelle regioni distali: avambracci e muscoli peronei (Fig. 6.20, 6.21). La disfagia è nota a causa di danni ai muscoli della faringe e alla muscolatura liscia dell'esofago. I riflessi tendinei diminuiscono e scompaiono.
Nelle fasi successive della malattia si sviluppa l'atrofia dei piccoli muscoli delle mani. I pazienti lamentano tensione muscolare, difficoltà di movimento a causa della rigidità. La miotonia aumenta con il raffreddamento. In generale, i fenomeni miotonici non sono così pronunciati come nella miotonia congenita. Il medico può identificare la sindrome miotonica dopo l'interrogatorio e confermare all'esame. Ad esempio, quando si stringono la mano, un paziente con Distrofia Miotonica non può aprire immediatamente la mano. I sintomi extraneurali della distrofia miotonica - cataratta, alopecia frontale o disturbi endocrini - si verificano anche prima dei sintomi clinicamente significativi della miotonia. I cambiamenti nell'ECG sono spesso registrati. Negli stadi avanzati, possono svilupparsi cardiomiopatia grave con blocco trasversale, attacchi di Adams-Stokes-Morgagni e insufficienza cardiaca. La motilità intestinale viene interrotta, si sviluppa il megacolon. La paresi del diaframma e dei muscoli intercostali porta a ipoventilazione e infezioni broncopolmonari ricorrenti. I disturbi endocrini comprendono l'atrofia testicolare, l'infertilità femminile, l'iperinsulinismo, il diabete mellito, l'atrofia surrenalica e la ridotta secrezione dell'ormone della crescita. Spesso si sviluppano ipersonnia e apnea ostruttiva del sonno, disturbi mentali fino a grave demenza.
La diagnosi si basa sulle presentazioni cliniche caratteristiche e sull'anamnesi familiare. L'EMG rivela fenomeni miotonici, potenziali miopatici e lievi segni di denervazione. L'attività della CPK è più spesso normale. Non è necessaria una biopsia muscolare per confermare la diagnosi. L'analisi del DNA rivela un aumento del numero di ripetizioni trinucleotidiche; può essere utilizzato per identificare i pazienti asintomatici e fornire una diagnosi prenatale.
Trattamento.I sintomi della miotonia si indeboliscono con la nomina di farmaci - stabilizzatori di membrana: chinidina, novocainamide, fenitoina
Riso. 6.21.Miotonia Rossolimo-Kurshman-Steinert-Batten. Collo a "cigno" per atrofia del muscolo sternocleidomastoideo. Atrofia dei muscoli estensori degli avambracci, gruppi muscolari peronei, che porta alla comparsa di un'andatura del gallo
(difenina) e carbamazepina (finlepsina). Va tenuto presente che la miotonia di per sé non disabilita il paziente e non richiede una terapia farmacologica costante. Sfortunatamente, il trattamento dell'aumento della debolezza muscolare è ancora inefficace. I pazienti spesso reagiscono negativamente al trattamento; tollerano male l'anestesia, che può essere complicata dallo sviluppo di ipertermia maligna.
Distrofia miotonica congenita. In una madre con distrofia miotonica, la probabilità di avere un figlio con una forma congenita della malattia è 1: 4 e se il padre è malato - 1:12. I principali segni della patologia del periodo prenatale con una forma congenita sono una diminuzione dell'attività motoria del feto e del polidramnios. Il 50% dei bambini nasce prematuro. Il travaglio può essere prolungato a causa della contrazione inadeguata dell'utero e spesso è necessario applicare una pinza ostetrica. In alcuni neonati, la funzione del diaframma e dei muscoli intercostali è così gravemente compromessa che generalmente non sono in grado di respirare autonomamente. In assenza di intubazione immediata e ventilazione meccanica, molti muoiono immediatamente. I segni clinici più importanti nei neonati sono: diplegia facciale, in cui la bocca è insolitamente appuntita e il labbro superiore assomiglia a una V rovesciata; ipotensione muscolare generalizzata; deformità articolare, che va dal piede torto bilaterale all'artrogriposi avanzata; disfunzione del tratto gastrointestinale sotto forma di paresi dei muscoli dello stomaco, alterazione della deglutizione e dell'aspirazione. La debolezza è più pronunciata nelle estremità prossimali. I riflessi tendinei sono assenti. I fenomeni miotonici non sono causati dalla percussione muscolare e potrebbero non essere rilevati all'EMG. La mortalità neonatale raggiunge il 16% ed è spesso dovuta a cardiomiopatia. Nei bambini sopravvissuti, la forza muscolare, di regola, aumenta e i processi di alimentazione e respirazione si normalizzano entro 1 mese di vita.
La prognosi a lungo termine è sfavorevole: tutti i bambini hanno ritardo mentale e gravi sintomi clinici della distrofia miotonica. La diagnosi richiede una diagnosi di distrofia miotonica nella madre, che di solito presenta molteplici segni clinici della malattia e fenomeni EMG miotonici.
La diagnosi nella madre e nel bambino può essere chiarita dopo l'amplificazione della sezione del DNA del cromosoma 19. I membri della famiglia sono a rischio e vengono sottoposti a ulteriori test genetici per stabilire il trasporto.
L'assistenza di emergenza a un neonato consiste nell'intubazione immediata e nella ventilazione meccanica. La funzione del tratto gastrointestinale è normalizzata con la nomina di cerucal (metoclopramide). La rigidità articolare viene ridotta con la terapia fisica e l'immobilizzazione.
Miotonia congenita - una malattia ereditaria caratterizzata da rigidità e vera ipertrofia muscolare. Nel 19% delle famiglie viene rintracciata l'ereditarietà autosomica dominante (malattia di Thomsen), meno spesso autosomica recessiva (malattia di Becker). La maggior parte dei casi sono sporadici. In generale, nei pazienti con una forma autosomica recessiva, la malattia inizia più tardi e procede con disturbi miotonici più gravi rispetto a quelli con autosomica dominante. Tuttavia, i sintomi di entrambe le forme sono gli stessi, quindi è impossibile trarre una conclusione sul tipo di ereditarietà esclusivamente in base a criteri clinici (vedi Fig. 6.18, 6.19).
Il gene patologico delle forme dominanti e recessive di miotonia congenita è mappato sul braccio lungo del cromosoma 7, dove si trova il gene per i canali ionici del cloro.
La forma autosomica dominante di solito esordisce nell'infanzia con cambiamenti di voce durante il pianto; il bambino inizia a soffocare e, dopo aver pianto, il viso si rilassa molto lentamente. La malattia è facile. Nell'età adulta, la miotonia può portare a ipertrofia muscolare generalizzata (atletismo), ma anche nell'infanzia i muscoli sembrano "muscoli erculei". A volte sono coinvolti i muscoli della lingua, del viso e della masticazione. La rigidità muscolare non è accompagnata da dolore; cresce quando il paziente è al freddo. Vengono rivelati i sintomi miotonici di percussione. La massa muscolare, la forza delle contrazioni e i riflessi tendinei sono normali. Immediatamente dopo il riposo, i muscoli rimangono rigidi e il movimento è difficile. Tuttavia, dopo l'attivazione, la rigidità scompare, viene ripristinata la normale gamma di movimento.
Diagnostica.La diagnosi è confermata dall'esame EMG. La frequenza delle oscillazioni muscolari ripetitive varia da 20 a 80 cicli al secondo dal momento in cui l'ago viene inserito per la prima volta nel muscolo fino all'inizio della contrazione volontaria. L'ampiezza e la frequenza dei potenziali aumentano e diminuiscono, che è accompagnata da un suono caratteristico - "il ruggito di un bombardiere in picchiata". Non ci sono segni di distrofia muscolare. Il livello di CPK è normale. I campioni di biopsia muscolare mostrano ipertrofia delle fibre muscolari.
Trattamento.La miotonia non richiede sempre un trattamento e i farmaci non sono abbastanza efficaci. A volte è possibile alleviare la rigidità prescrivendo farmaci a base di fenitoina (difenina) o carbamazepina (finlepsina) somministrati a dosi moderate di anticonvulsivanti. La novocainamide viene prescritta a una dose iniziale di 200 mg 2 volte al giorno, quindi viene gradualmente aumentata a 400 mg 3 volte al giorno. Il farmaco riduce la rigidità muscolare nei bambini con una forma recessiva della malattia. Il diacarb (acetazolamide) è efficace per alcuni pazienti. Nei casi più gravi, è indicato un breve ciclo di corticosteroidi. Sono utili i calcioantagonisti (nifedipina 10-20 mg 3 volte al giorno), così come la disopiramide 100-200 mg 3 volte al giorno. Va tenuto presente che succinilcolina, veroshpiron, potassio, agenti antiiperlipidemici e -bloccanti possono aumentare la sindrome miotonica.
Miotonia remittente (miotonia, aggravata da un eccesso di potassio) è una sindrome autosomica dominante associata a una mutazione del gene del canale del sodio. Il gene è mappato sul cromosoma 17. Le manifestazioni cliniche sono simili alla miotonia congenita. L'insorgenza della rigidità muscolare di solito si verifica dopo i 10 anni di età e può essere innescata dall'anestesia generale. I fenomeni miotonici sono generalizzati, interessando il tronco, gli arti ei muscoli oculomotori. La gravità della miotonia varia di giorno in giorno e diminuisce con il riscaldamento. Il peggioramento della condizione può essere osservato dopo un'intensa attività fisica o l'ingestione di grandi quantità di potassio con il cibo.
Diagnostica.Gli studi EMG rivelano fenomeni miotonici. Non c'è patologia nelle biopsie muscolari. Possibile analisi del DNA del gene mutante che codifica per la subunità α del canale del sodio.
Trattamento.La rigidità nella miotonia recidivante può essere prevenuta dalla mexiletina, un farmaco simile nella struttura alla lidocaina; come con altre canalopatie, il diacarb (acetazolamide) può essere efficace.
6.6. Paralisi periodica
La paralisi periodica, o mioplegia parossistica, è un termine unificante per un gruppo di canalopatie, malattie ereditarie rare caratterizzate da attacchi di paralisi flaccida dei muscoli scheletrici dovuti a patologia dei canali ionici. La paralisi è suddivisa in base al livello di potassio nel sangue: iperkaliemica (malattia di Gamstorp), ipokaliemica e normokalemica. Inoltre, la paralisi periodica può
essere primario (geneticamente determinato) o secondario. La paralisi periodica ipokaliemica secondaria è causata dalla perdita di potassio nelle urine o dalla sua eccessiva escrezione dal tratto gastrointestinale. Le perdite urinarie di potassio sono associate a iperaldosteronismo primario, intossicazione da liquirizia, terapia con amfotericina B e alcuni difetti del tubulo renale. Perdite di potassio "gastrointestinali" si osservano più spesso nella diarrea cronica grave, nell'alimentazione prolungata per sondino e nella gastrostrofia. Il potassio viene perso negli adolescenti con anoressia nervosa che abusano di diuretici o inducono artificialmente il vomito per "dimagrire". La paralisi ipokaliemica periodica complica la tireotossicosi. La paralisi periodica iperkaliemica secondaria può essere dovuta a insufficienza renale o surrenalica.
Paralisi iperkaliemica familiare ereditato in modo autosomico dominante con elevata penetranza. La mutazione è localizzata nel gene del canale del sodio.
Il quadro clinico. Il debutto di attacchi di debolezza muscolare si riferisce alla prima infanzia e persino all'infanzia. Gli attacchi di debolezza si verificano dopo un'intensa attività fisica. Prima di un attacco, ci sono disturbi sensoriali: parestesie al viso, agli arti superiori e inferiori, una sensazione di pesantezza alla schiena. Occasionalmente, il paziente può rallentare la progressione della paralisi camminando o andando da un posto all'altro. Nei neonati e nei bambini piccoli, le convulsioni sono espresse da un'improvvisa perdita di tono muscolare: cadono e non possono muoversi. Nei bambini più grandi e negli adulti si possono osservare sia convulsioni moderate (che durano meno di un'ora e non portano a paralisi profonda) sia convulsioni gravi (fino a diverse ore). Dopo diversi attacchi gravi, può rimanere una debolezza muscolare residua. I sintomi della miotonia nei pazienti con paralisi iperkaliemica sono moderatamente espressi e possono aumentare con il raffreddamento. Caratterizzato da miotonia delle palpebre, della lingua, dei muscoli dell'avambraccio e del pollice.
Diagnostica.Durante un attacco, il livello di potassio nel sangue di solito supera i 5 mmol/L. L'assunzione orale di cloruro di potassio subito dopo l'esercizio provoca immediatamente un attacco di debolezza, durante il quale i muscoli non rispondono agli stimoli elettrici.
Trattamento.Gli attacchi acuti richiedono raramente un trattamento perché sono di breve durata. Con un attacco schierato, per via endovenosa
nuova infusione di soluzione di glucosio al 40% (fino a 40 ml) o soluzione di gluconato di calcio al 10% (fino a 20 ml). L'assunzione giornaliera di diacarb (acetazolamide) previene gli attacchi ricorrenti, il meccanismo dell'azione preventiva di questo farmaco nella paralisi iperkaliemica e ipokaliemica è sconosciuto. Dovresti evitare di mangiare cibi ricchi di potassio, aumentare la quantità di carboidrati e sale da cucina nella dieta quotidiana.
Paralisi ipokaliemica familiare ereditato con modalità autosomica dominante. La penetranza del gene nelle donne è ridotta. La mutazione è localizzata sul braccio lungo del cromosoma 7, nel gene del canale del calcio. Nel 60% dei pazienti, i sintomi si verificano prima dei 16 anni, nel resto - fino a 20 anni. All'inizio, gli attacchi di debolezza sono rari, ma poi ci sono fino a più volte alla settimana. Gli attacchi provocano: riposo dopo lo sforzo fisico (gli attacchi sono spesso osservati al mattino presto), assunzione abbondante di cibi a base di carboidrati, sale da cucina in eccesso nella dieta, stress emotivo, assunzione di alcol, ipotermia; nelle donne, le mestruazioni. Prima e durante un attacco, il paziente può avere sete e oliguria, sensazioni dolorose nei gruppi muscolari prossimali, quindi si sviluppa una debolezza generale. A volte c'è una paralisi totale, in cui il paziente non è in grado nemmeno di alzare la testa. La debolezza dei muscoli facciali è rara; i movimenti oculari sono sempre preservati. L'insufficienza respiratoria non si sviluppa. La maggior parte degli attacchi dura da 6 a 12 ore e alcuni durano per tutto il giorno (chiamato stato mioplegico). La forza muscolare viene rapidamente ripristinata, ma dopo diversi attacchi gravi possono verificarsi affaticamento, perdita di peso, specialmente nelle estremità prossimali e soppressione dei riflessi tendinei. I disturbi autonomici sono tipici: arrossamento della pelle, iperidrosi, labilità del polso e pressione sanguigna. Al di fuori degli attacchi di debolezza muscolare, i pazienti non hanno sintomi di patologia neuromuscolare.
Diagnostica.Durante un attacco, il livello di potassio nel sangue può scendere a 1,5 mmol / L, che corrisponde ai cambiamenti dell'ECG: bradicardia, appiattimento del dente T, intervalli crescenti P-Q e Q-T. I muscoli non si contraggono in risposta a stimoli elettrici. A scopo diagnostico, un attacco può essere innescato assumendo glucosio alla dose di 2 g/kg e contemporanea somministrazione sottocutanea di 10-20 U di insulina: un attacco di paralisi si sviluppa in 2-3 ore.
Trattamento.Gli attacchi acuti in pazienti con funzionalità renale adeguata vengono fermati dall'assunzione ripetuta di potassio in una dose da 5 a 10 g.
Si raccomanda la stessa dose giornaliera per prevenirne l'insorgenza. Nei bambini più piccoli, la dose è più bassa. L'assunzione giornaliera di diacarb (acetazolamide) ha dimostrato di essere utile nella prevenzione delle convulsioni in molti casi. Ha una bassa tossicità ed è generalmente ben tollerato anche con un uso prolungato. È necessario ridurre il contenuto calorico della dieta quotidiana a causa dei carboidrati e ridurre la quantità di sale da cucina. Allo stesso tempo, vengono mostrati prodotti ricchi di potassio: frutta secca, albicocche secche, prugne secche, latticini, patate.
Paralisi normocalemica familiare. In alcune famiglie si verificano casi di paralisi periodica autosomica dominante con un normale livello di potassio nel sangue. Questa è una variante della paralisi periodica iperkaliemica con alterato flusso di potassio nel sangue, quando è impossibile valutarne il vero contenuto nei tessuti. La mioplegia dura da diversi giorni a 2-3 settimane. La velocità di aumento e diminuzione della debolezza muscolare è generalmente lenta. I riflessi tendinei scompaiono durante le convulsioni. In alcuni pazienti si osserva ipertrofia di alcuni gruppi muscolari. Gli attacchi sono provocati dal riposo dopo un'intensa attività fisica, l'assunzione di alcol e il raffreddamento. L'assunzione di cloruro di potassio può provocare un attacco di paralisi, mentre mangiare 8-10 g di sale da cucina al giorno permette di evitarli.
6.7. Miastenia grave
Miastenia grave(miastenia grave)- una malattia neuromuscolare autoimmune, caratterizzata clinicamente da debolezza patologica e affaticamento dei muscoli volontari e associata a danno dei recettori dell'acetilcolina (AX-R) della membrana postsinaptica dei muscoli striati da parte di specifici anticorpi che fissano il complemento (AT).
La prevalenza della miastenia grave è di 0,5-5 casi per 100.000 abitanti in tutte le popolazioni. I bambini e gli adolescenti sotto i 17 anni costituiscono il 9-15% del numero di pazienti con miastenia grave. L'età media all'inizio della malattia è di 7,2 anni. Il debutto della miastenia grave è possibile a qualsiasi età. Vengono descritte le forme congenite. Le donne si ammalano 3 volte più spesso degli uomini.
Eziologia.Malattia multifattoriale in cui una predisposizione ereditaria dovuta a un difetto immunologico e associata ad anti-
geni di istocompatibilità B8 del sistema HLA. La causa della miastenia grave può essere una lesione virale della ghiandola del timo, a seguito della quale inizia a produrre linfociti T con strutture di membrana alterate; gonfiore del timo; in rari casi - danno cerebrale primario di varia eziologia.
La base della patogenesi della miastenia grave è una reazione autoimmune ai recettori dell'acetilcolinesterasi (ACh-R) dei muscoli scheletrici. Il livello di anticorpi contro l'ACh-R nel sangue dei pazienti è correlato alla gravità della malattia. Gli anticorpi contro l'ACh-P bloccano la conduzione neuromuscolare, poiché distruggono l'ACh, riducono la velocità del suo recupero, alterando irreversibilmente i recettori della membrana postsinaptica.
Anatomia patologica. Si verificano cambiamenti distrofici nei terminali degli assoni, fessure sinaptiche e strutture postsinaptiche, in essi si depositano immunoglobuline e complemento. Nei muscoli si osserva atrofia degenerativa moderata, meno spesso necrosi delle fibre in combinazione con lieve infiltrazione linfoide e plasmorragia. Nel 70-90% dei pazienti viene rivelata la patologia della ghiandola del timo (iperplasia dei follicoli embrionali, timomi linfoepiteliali). In rari casi si notano miocardite, tiroidite, accumuli focali di linfociti in vari organi.
Classificazione clinica della miastenia grave (secondo B.M. Gekht).
1. Il grado di generalizzazione dei disturbi del movimento:
1) generalizzato;
2) locale:
a) oculare,
b) bulbare,
c) scheletrico.
2. La gravità dei disturbi del movimento:
1) luce;
2) medio;
3) pesante.
3. Il corso del processo miastenico:
1) remittente (episodi miastenici);
2) non progressivo (stato miastenico);
3) progressivo;
4) maligno.
4. Il grado di compensazione dei disturbi del movimento sotto l'influenza di farmaci anticolinesterasici:
1) completo (fino al ripristino della capacità lavorativa);
2) incompleto (viene ripristinata la capacità di self-service);
3) cattivo (i pazienti hanno bisogno di cure esterne). Il quadro clinico. La miastenia grave è caratterizzata da patologico
affaticamento e debolezza dei muscoli striati. È difficile per i pazienti salire le scale, camminare, rimanere a lungo in una posizione, trasportare pesi.
I più colpiti sono i muscoli oculomotori, mimici, masticatori, nonché i muscoli della faringe, della laringe e della lingua. La sconfitta dei muscoli esterni dell'occhio durante il primo esame viene rilevata nel 40-50% dei pazienti e, con il progredire della malattia, nel 90-95%. La ptosi può essere unilaterale e si verifica da un lato o dall'altro. Al mattino e dopo il riposo la ptosi è minore, aumenta con lo stress generale o visivo, verso sera. All'esame, è possibile provocare un aumento della ptosi chiedendo al paziente di chiudere gli occhi o sedersi più volte. I disturbi oculomotori sono asimmetrici, mutevoli sotto carico e non corrispondono alle zone di innervazione dei nervi oculomotori. A causa della debolezza muscolare, il nistagmo si verifica nelle derivazioni estreme. La diplopia aumenta con lo sforzo visivo e fisico, luce intensa, nel pomeriggio (soprattutto quando si guarda la TV), più pronunciata quando si guarda in lontananza, diminuisce dopo aver riposato ad occhi chiusi e al mattino (Fig. 6.22).
La debolezza dei muscoli masticatori e temporali porta all'affaticamento durante la masticazione, a volte fino a quando la mascella inferiore si abbassa, i pazienti sostengono la mascella mentre mangiano e si aiutano quando masticano con la mano. La debolezza muscolare facciale è un sintomo importante. È più pronunciato nella metà superiore del viso (nei muscoli circolari degli occhi) e si intensifica con la chiusura ripetuta degli occhi e lo sforzo fisico generale. È difficile per il paziente gonfiare le guance, c'è un sorriso "trasverso" a causa della debolezza del muscolo circolare della bocca. Si nota anche la debolezza dei muscoli masticatori e temporali.
Riso. 6.22.Debolezza dei muscoli oculari con miastenia grave
Il danno ai muscoli bulbari (palato molle, faringe e muscoli esofagei superiori), che porta a disfagia e disartria, si sviluppa nel 40% dei pazienti. Aumenta con la parola, l'attività fisica generale, mentre si mangia e diminuisce dopo il riposo. La deglutizione è compromessa (il paziente soffoca quando mangia, il cibo liquido entra nei passaggi nasali). Il linguaggio diventa nasale, possono verificarsi raucedine o disturbi della modulazione simili alla balbuzie. Nella disartria grave, il paziente non può deglutire o parlare.
La debolezza dei muscoli del collo e del tronco è più tipica per i pazienti anziani. La debolezza dei muscoli della schiena si manifesta con una postura alterata. A causa della debolezza del gruppo posteriore dei muscoli del collo, diventa difficile sollevare la testa in posizione supina o quando si estende il collo in posizione eretta. Se la miastenia grave esordisce con la debolezza dei muscoli del tronco, si sviluppano ulteriormente disturbi bulbari e respiratori.
I reclami di mancanza di respiro durante l'inalazione sono causati dalla debolezza del diaframma o dei muscoli intercostali. L'indebolimento della spinta della tosse porta all'accumulo di catarro denso, una saliva viscosa che non può essere sputata o ingerita.
Muscoli indeboliti degli arti, in particolare il prossimale, il collo, il tronco. L'esame rivela atrofia muscolare, diminuzione del tono muscolare, labilità dei riflessi tendinei e periostale. La debolezza dei muscoli delle estremità può essere isolata (senza altri sintomi di miastenia grave) o combinata con la debolezza di altri gruppi muscolari. La debolezza dei muscoli estensori prossimali è tipica. Il muscolo deltoide più comunemente colpito, il muscolo tricipite brachiale, il muscolo iliaco.
Oltre ai disturbi del movimento, la miastenia grave è accompagnata da vari disturbi autonomici ed endocrini (ipo e ipertiroidismo, ipocorticismo, ecc.). La miastenia grave è caratterizzata dal dinamismo della debolezza muscolare durante il giorno, dal suo aumento dopo l'esercizio, dalla reversibilità o dalla diminuzione della debolezza dopo il riposo. Il deterioramento è provocato dall'attività fisica, dalle emozioni negative, dalle mestruazioni, dalle infezioni, dall'aumento della temperatura ambiente e dal miglioramento del sonno notturno, del riposo. La riduzione della fatica dopo la somministrazione di farmaci anticolinesterasici (ACP) è patognomonica.
Il decorso della malattia è più spesso progressivo, con remissioni o progressivo senza remissioni. In un decorso maligno, durante le prime settimane della malattia si sviluppano disturbi bulbari e respiratori. La miastenia grave spesso debutta dopo ARVI o
stress, un sintomo (ptosi transitoria, paresi bulbare, ecc.). La condizione dei pazienti con miastenia grave può essere complicata da crisi miasteniche o crisi colinergiche.
Crisi miastenica si sviluppa a causa dello scompenso della miastenia grave o del dosaggio insufficiente di ACP; può essere innescato da un'infezione broncopolmonare. Allo stesso tempo, c'è un forte deterioramento delle condizioni con una violazione delle funzioni vitali. È possibile differenziare la crisi miastenica da altre condizioni gravi accompagnate da disturbi respiratori per la presenza di oftalmoparesi esterna asimmetrica, ptosi, sindrome bulbare, ipomimia, debolezza muscolare degli arti e del collo, decrescente in risposta alla somministrazione di farmaci AChE (Tabella 10 ).
Crisi colinergica si sviluppa con una dose eccessiva di farmaci AChE.
Tabella 10.Diagnosi differenziale delle crisi miasteniche e colinergiche
Crisi miste (miasteniche + colinergiche) si verificano in pazienti con miastenia grave con assunzione impropria e / o una gamma inizialmente ristretta di dosi terapeutiche di ACEP, nonché sullo sfondo di condizioni che causano debolezza generale o muscolare di varia origine (infezioni intercorrenti, disturbi somatici, ormonali, assunzione di farmaci che influenzano la funzione contrattile dei muscoli volontari, ecc.).
La prognosi dipende dalla forma clinica e dal trattamento. Il recupero pratico è possibile (in circa 1/3 dei pazienti), miglioramento significativo, disabilità, morte, soprattutto con timoma. I principali sintomi potenzialmente letali del paziente sono la debolezza dei muscoli della laringe e dei muscoli respiratori. Cause di morte nella miastenia grave: insufficienza respiratoria, polmonite ab ingestis, effetti collaterali dei corticosteroidi e dei farmaci citotossici.
La diagnostica include l'anamnesi, l'esame clinico, un test con farmaci AChE (proserina, tensilon, kalymin), elettromiografia, esame immunologico, esame del timo, esame morfologico della biopsia muscolare, osservazione dinamica.
L'esame clinico comprende un esame dello stato neurologico generale e una valutazione della forza dei muscoli volontari del viso, del collo, del tronco e delle estremità prima e dopo l'esercizio. La forza muscolare è valutata da 0 a 5 punti, dove 0 è nessuna forza, 5 è forza normale, tenendo conto dell'età e del sesso. Inoltre, viene rilevata una sindrome di affaticamento muscolare patologico (un aumento dei sintomi dopo l'esercizio) in assenza di sintomi di danno al sistema nervoso centrale.
Criteri diagnostici
1. Ptosi (unilaterale, bilaterale, asimmetrica, simmetrica): la comparsa o l'intensificazione della ptosi dopo un lungo sguardo rivolto verso l'alto o dopo una rapida e ripetuta apertura o chiusura degli occhi.
2. Debolezza dei muscoli masticatori:
Resistenza insufficiente alla chiusura forzata della mascella inferiore;
La palpazione dei muscoli temporali durante la masticazione rivela la loro debole contrazione;
I pazienti non sono in grado di chiudere saldamente le palpebre o resistere all'apertura passiva degli occhi;
I pazienti non possono gonfiare le guance quando le premono.
3. La debolezza dei muscoli della laringe e del palato viene rilevata se:
Il palato è inattivo, il riflesso del vomito è ridotto o assente;
Difficoltà a deglutire cibo liquido.
4. La debolezza dei muscoli della lingua viene rilevata premendo la lingua sul dito del medico attraverso la guancia.
5. Con grave debolezza dei muscoli del collo, la testa pende.
6. Il test della proserina con valutazione della forza muscolare e dell'affaticamento viene eseguito prima dell'iniezione sottocutanea di una soluzione di proserina allo 0,05% in un unico dosaggio di età e 30-40 minuti dopo. Il test è considerato positivo se la forza muscolare aumenta. Distinguere:
Un test nettamente positivo, quando tutti i sintomi miastenici scompaiono;
Test positivo: rimangono solo i sintomi individuali;
Un test debolmente positivo, in cui la gravità dei sintomi miastenici diminuisce;
Dubbio test di proserina: la gravità delle manifestazioni della miastenia grave cambia leggermente;
Test di proserina negativo: i sintomi clinici non cambiano dopo la somministrazione di proserina.
La conferma della diagnosi di miastenia grave è la presenza di una delle prime tre varianti del test della proserina.
Viene eseguito un EMG dei muscoli più indeboliti per identificare le caratteristiche dei disturbi della trasmissione neuromuscolare (il muscolo che abduce il mignolo nel muscolo digastrico del fondo della bocca). Lo studio viene condotto sullo sfondo dell'abolizione dell'AChEP durante il giorno, immediatamente dopo l'esercizio e 2 minuti dopo l'esercizio. Di grande importanza è la reversibilità dei fenomeni EMG sullo sfondo di AChEP - un aumento dell'ampiezza della risposta M. L'elettromiografia mostra una diminuzione dell'ampiezza del secondo potenziale d'azione dei muscoli (normalmente entrambi i potenziali sono uguali) in risposta alla stimolazione del nervo con impulsi accoppiati con un intervallo di 0,1-0,7 s. Nella miastenia grave, una diminuzione dell'ampiezza dei potenziali con stimolazione costante del nervo è sostituita da una fase di plateau o da un aumento dell'ampiezza e, in altre malattie, si verifica una diminuzione costante dell'ampiezza della risposta. Quando si registra l'attività delle singole fibre muscolari, vengono spesso rivelati segni caratteristici di danno alle sinapsi neuromuscolari. Nel 95% dei casi, i cambiamenti patognomonici vengono rilevati sull'EMG.
Per escludere un tumore o un'iperplasia della ghiandola del timo, che si sviluppa nel 75% dei pazienti con miastenia grave, vengono eseguite la tomografia computerizzata del mediastino, la scansione dei radionuclidi.
L'esame immunologico rivela la presenza di anticorpi contro i recettori colinergici nel 50% dei pazienti con miastenia oculare grave e nell'80-90% dei pazienti con forma generalizzata. Con il timoma vengono rilevati anche gli antigeni dei muscoli scheletrici.
Lo studio immunologico (ELISA, RIA) è un metodo quantitativo per la determinazione degli anticorpi contro l'AChR nel siero del sangue di pazienti con miastenia grave, che consente di confermare la diagnosi con una probabilità fino all'80%.
La diagnosi differenziale viene eseguita con condizioni, il cui sintomo principale è la debolezza muscolare:
Sindromi miasteniche (botulismo, avvelenamento con antibiotici del gruppo aminoglicosidico, malattia di Itsenko-Cushing, malattia di Addison, ipo e ipertiroidismo, poliomiosite);
Sclerosi multipla, neuroinfezioni (encefalite, polineuropatia,): nei pazienti con oftalmoparesi, è accompagnata da iporeflessia, atassia, ridotta sensibilità, alterazioni del liquido cerebrospinale;
Sclerosi laterale amiotrofica: la debolezza è costante, l'atrofia, le fascicolazioni, l'aumento dei riflessi tendinei, si nota il sintomo di Babinsky;
Miopatia oculare: caratterizzata da ptosi e limitazione simmetrica dei movimenti del bulbo oculare; leggera debolezza dei muscoli della faringe, del collo, degli arti e del viso;
miopatie mitocondriali;
sindromi neuroendocrine;
Altre malattie del sistema nervoso centrale (tumori, malattie vascolari del cervello e del midollo spinale): sono caratteristici i disturbi riflessi, i disturbi della conduzione;
Reazioni astenoneurotiche, sindrome da stanchezza cronica, ecc.
Trattamento. Principi generali:
1. Nella forma generalizzata, il paziente è ricoverato e l'attività fisica è limitata fino alla selezione della terapia anticolinesterasica.
2. Sono controindicati i farmaci che bloccano la trasmissione neuromuscolare, oltre ad avere un effetto deprimente sul sistema nervoso centrale.
e soprattutto sul centro respiratorio (chinino, chinidina, propranololo, lidocaina, aminoglicosidi, polimixina, morfina, barbiturici, tranquillanti). 3. Gli obiettivi del trattamento dipendono dalla gravità della malattia. Farmaci anticolinesterasici (ACEP)- farmaci di scelta per la miastenia grave, inibiscono la distruzione dell'acetilcolina e ne favoriscono l'accumulo nella fessura sinaptica, agendo sulle sinapsi colinergiche, non penetrano nella BEE (Tabella 11). Gli effetti collaterali sono dovuti all'effetto simultaneo sulle sinapsi colinergiche autonome e dipendono dalla dose e dal tono del SNA. Possono essere ridotti se gli inibitori dell'AChE vengono assunti più spesso, ma in dosi minori e durante i pasti, il che ne rallenta l'assorbimento. In alcune situazioni (mestruazioni, infezioni, remissione), la sensibilità agli AChEP aumenta e la loro dose si riduce. I pazienti sono addestrati ad autoregolare la dose. Controindicazioni relative all'uso di AChEP sono l'asma bronchiale, l'aterosclerosi grave, la malattia coronarica, l'epilessia.
Tabella 11.Farmaci anticolinergici
Droghe | Tempo di azione | Aree di utilizzo |
Neostigmina (neostigmina) | Inizio dell'azione in 20-40 minuti, durata 2-4 ore | Viene utilizzato principalmente per i test antidroga e in condizioni acute |
Kalimin 60 N, Kalimin-forte (bromuro di piridostigmina) | Esordio in 45 min, valido 4-8 ore L'intervallo tra le dosi è di 5-5,5 ore. | Il più usato, ben tollerato, efficace in tutte le forme, bulbare compreso. Kalimin forte (parenterale) - in caso di violazione delle funzioni vitali e con paralisi bulbare persistente. Quando si trasferiscono i pazienti alla somministrazione parenterale di farmaci, si tiene conto del fatto che 1 compressa di Kalimin (60 mg) è equivalente a 1 ml di soluzione di proserina allo 0,05% |
Terapia aggiuntiva: preparati di potassio (prolungano l'azione di AChEP); una dieta ricca di potassio (patate al forno, albicocche secche, banane, ecc.); farmaci risparmiatori di potassio (veroshpiron); cloruro di potassio 3,0 g/die in soluzioni, polveri, compresse per prevenire il sovradosaggio di AChEP; preparati di calcio; tonici (estratti di Eleuterococco, Rhodiola, Leuzea, Pantocrinum); multivitaminici, aminofillina (bloccante della fosfodiesterasi, che aumenta il contenuto di cAMP nella membrana presinaptica), steroidi anabolizzanti (riboxina, retabolil).
Terapia patogenetica - timectomia. Efficienza: 70-90%, sono possibili remissioni. Le indicazioni per il trattamento chirurgico sono:
a) forme maligne di miastenia grave;
b) forma progressiva di miastenia grave;
c) stato miastenico, a seconda della gravità del difetto.
Controindicazioni alla timectomia:
a) malattie somatiche gravi scompensate;
b) vecchiaia.
La preparazione preoperatoria comprende terapia riparativa, plasmaferesi, secondo indicazioni - glucocorticoidi, radioterapia (controindicata nei bambini e negli adolescenti).
Glucocorticoidi (prednisone, desametasone) mostrato quando altri metodi sono inefficaci. Si prescrivono giornalmente oa giorni alterni, a 60-150 mg/die (1-1,5 mg/kg/die) al mattino, subito dopo colazione, a giorni alterni; in caso di grave esacerbazione, ogni giorno (fino alla compensazione dei disturbi vitali), dopo 5-7 giorni (fino all'effetto terapeutico), si passa allo schema a giorni alterni. Dose di mantenimento - a giorni alterni 20-30 mg al giorno, assunti per diversi mesi. In circa il 75% dei pazienti, la terapia con corticosteroidi determina un miglioramento significativo. Dopo un miglioramento stabile, la dose di corticosteroidi viene ridotta lentamente (per diversi mesi) a una dose di mantenimento (5-15 mg al giorno o 10-30 mg a giorni alterni). A volte i corticosteroidi sono completamente aboliti. Per evitare un peggioramento iniziale, il trattamento può essere iniziato con dosi basse (25 mg di prednisolone a giorni alterni) con un aumento graduale della dose di 12,5 mg ogni tre dosi fino a quando la dose giornaliera raggiunge i 100 mg o si ottiene un buon effetto. Il miglioramento si nota dopo 6-7 settimane di trattamento. La dose in questi casi inizia a essere ridotta non prima di 3 mesi dopo la prima dose.
plasmaferesiprescritto per esacerbazioni, crisi miasteniche, preparazione preoperatoria, inefficacia della terapia con corticosteroidi. 3-5 sessioni vengono eseguite a giorni alterni, quindi 2-3 volte a settimana. La plasmaferesi viene eseguita con la sostituzione del plasma o l'uso di proteine di sostituzione. L'emosorbimento e l'enterosorbimento vengono effettuati in pazienti con miastenia grave generalizzata al fine di rimuovere gli anticorpi e nelle crisi miste e l'inefficacia della terapia farmacologica massiccia - ai fini della disintossicazione.
Citostatici (azatioprina, ciclofosfamide e ciclosporina) prescritto sotto la supervisione di esami del sangue. Le preparazioni di immunoglobuline G (i/v 0,4 g/kg/die per 5 giorni o 3-5 g per ciclo) sono efficaci per le infezioni intercorrenti, durante crisi miasteniche o miste.
Trattamento delle crisimirato a compensare i disturbi vitali, alleviare l'esacerbazione ed eliminare i disturbi metabolici. Nel trattamento della crisi miastenica, l'AChEP viene somministrato per via parenterale (Kalimin-forte, 1-1,5 ml per via endovenosa o intramuscolare ogni 4-5 ore, o proserina, 1,5-2 ml ogni 3 ore). La ventilazione meccanica con la completa abolizione dell'AChEP, la nomina della terapia immunosoppressiva sullo sfondo dei farmaci antibatterici viene effettuata al fine di prevenire le infezioni intercorrenti. La disconnessione dall'apparato viene effettuata solo dopo 30 minuti di respirazione spontanea, con compensazione dei disturbi respiratori e sullo sfondo di Kalimin-forte per 5-6 ore.Grandi dosi di glucocorticoidi sono prescritte secondo uno schema alternato (terapia a impulsi - 1000 -2000 mg flebo a giorni alterni) seguito da trasferimento in orale ca. Inoltre stabilizzano l'attività cardiopolmonare. Viene eseguita la plasmaferesi, infusione endovenosa di immunoglobuline umane normali. La crisi colinergica viene fermata da atropina, riattivatori della colinesterasi (dipiroxima); viene utilizzata la disintossicazione.
È un processo infiammatorio nei muscoli scheletrici. Può colpire qualsiasi muscolo. Il sintomo generale più comune è il dolore muscolare locale (o muscolare), aggravato dal movimento e dalla palpazione. Nel tempo, a causa della tensione protettiva dei muscoli, può esserci una limitazione del raggio di movimento delle articolazioni. Con un decorso prolungato di alcune miosite, c'è un aumento della debolezza muscolare e talvolta anche dell'atrofia del muscolo interessato. La diagnosi viene stabilita sulla base dei reclami e dei risultati degli esami. Secondo le indicazioni, sono prescritti ulteriori studi. Il regime di trattamento viene selezionato individualmente e dipende dalla forma della malattia e dalla causa che l'ha causata.
Miosite a flusso favorevole di lieve, meno spesso - moderata gravità può verificarsi dopo ipotermia, lesioni, crampi muscolari o intenso sforzo fisico (specialmente in pazienti con muscoli non allenati). Dolore, gonfiore e debolezza per diverse ore o diversi giorni in quest'ultimo caso sono causati da piccoli strappi nel tessuto muscolare. In casi estremamente rari, di solito con uno sforzo fisico estremo, è possibile sviluppare rabdomiosi - necrosi del tessuto muscolare. La rabdomiosi può verificarsi anche con polimiosite e dermatomiosite.
Nelle persone di determinate professioni (violinisti, pianisti, operatori di PC, autisti, ecc.), La miosite può svilupparsi a causa di una posizione scomoda del corpo e del carico prolungato di alcuni gruppi muscolari. La causa della miosite purulenta può essere un trauma aperto con una deriva dell'infezione, un focolaio di infezione cronica nel corpo o un'infezione locale dovuta a una violazione delle regole igieniche durante le iniezioni intramuscolari.
Classificazione
Tenendo conto della natura del processo in chirurgia, neurologia, traumatologi e ortopedia distinguere la miosite acuta, subacuta e cronica, tenendo conto della prevalenza - locale (limitata) e diffusa (generalizzata). Inoltre, ci sono diverse forme speciali di miosite:
Molto spesso, un processo locale (danno a uno o più, ma non molti muscoli) si sviluppa nei muscoli del collo, della zona lombare, del torace e della parte inferiore delle gambe. Un sintomo caratteristico della miosite è il dolore doloroso, aggravato dal movimento e dalla palpazione dei muscoli e accompagnato da debolezza muscolare. In alcuni casi, con la miosite, c'è un leggero arrossamento (iperemia) della pelle e un leggero gonfiore nella zona interessata. A volte la miosite è accompagnata da manifestazioni generali: febbricola o febbre, mal di testa e aumento del numero di leucociti nel sangue. Alla palpazione del muscolo interessato, è possibile determinare i sigilli dolorosi.
La miosite può svilupparsi in modo acuto o avere un decorso cronico primario. La forma acuta può anche diventare cronica. Questo di solito si verifica in assenza di trattamento o trattamento inadeguato. La miosite acuta si verifica dopo affaticamento muscolare, lesioni o ipotermia. La miosite infettiva e tossica è caratterizzata da un esordio graduale con sintomi clinici meno pronunciati e un decorso cronico primario.
La miosite cronica procede a ondate. Il dolore appare o si intensifica con carichi statici prolungati, cambiamenti del tempo, ipotermia o sovraccarico. Si nota debolezza muscolare. È possibile la limitazione del movimento (di solito lieve) nelle articolazioni adiacenti.
Tipi di miosite
Miosite cervicale e lombare
Dermatomiosite e polimiosite
La dermatomiosite appartiene al gruppo delle malattie sistemiche del tessuto connettivo. È piuttosto raro: secondo ricercatori stranieri, cinque persone su 1 milione di abitanti sono malate. Di solito colpisce i bambini sotto i 15 anni o gli adulti (50 e oltre). Nelle donne, è osservato due volte più spesso che negli uomini.
I sintomi tipici della pelle e dei muscoli sono considerati le manifestazioni classiche di tale miosite. Si osserva debolezza dei muscoli della cintura pelvica e scapolare, dei muscoli addominali e dei flessori del collo. I pazienti hanno difficoltà ad alzarsi da una sedia bassa, a salire le scale, ecc. Con la progressione della dermatomiosite, diventa difficile per il paziente tenere la testa. Nei casi più gravi, è possibile danneggiare i muscoli della deglutizione e respiratori con lo sviluppo di insufficienza respiratoria, difficoltà nella deglutizione e cambiamento nel timbro della voce. La sindrome del dolore con dermatomiosite non è sempre pronunciata. C'è una diminuzione della massa muscolare. Nel tempo, le aree muscolari vengono sostituite da tessuto connettivo, si sviluppano contratture tendinee-muscolari.
Sul lato cutaneo è presente un rash eliotropico (eruzioni cutanee rosse o viola sulle palpebre, a volte su viso, collo e tronco) e il sintomo di Gottron (placche e noduli squamosi rosa o rossi lungo la superficie estensoria delle piccole e medie articolazioni del gli arti). Sono inoltre possibili danni a polmoni, cuore, articolazioni, tratto gastrointestinale e disturbi endocrini. In circa un quarto dei pazienti si sviluppano solo manifestazioni muscolari. In questo caso, la malattia è chiamata polimiosite.
La diagnosi viene posta sulla base del quadro clinico e dei dati degli esami del sangue biochimici e immunologici. Una biopsia muscolare può essere eseguita per confermare la diagnosi. La base della terapia sono i glucocorticoidi. Secondo le indicazioni, vengono utilizzati farmaci citostatici (azatioprina, ciclofosfamide, metotrexato), nonché farmaci volti a mantenere le funzioni degli organi interni, eliminare i disturbi metabolici, migliorare la microcircolazione e prevenire lo sviluppo di complicanze.
Miosite ossificante
Non è una singola malattia, ma un gruppo di malattie del tessuto connettivo. È caratterizzato dalla formazione di aree di ossificazione nei muscoli. Può essere dovuto a un trauma o essere congenito, geneticamente determinato. La miosite ossificante traumatica è caratterizzata da un decorso relativamente favorevole. Sono interessati solo i muscoli e i legamenti articolari nell'area della lesione. È trattato chirurgicamente. Il risultato finale dell'operazione dipende dalla posizione e dall'entità della lesione.
L'ossificazione progressiva della miosite è una malattia ereditaria. Inizia spontaneamente e copre gradualmente tutti i gruppi muscolari. Il decorso della miosite è imprevedibile. Non esiste ancora una profilassi e un trattamento specifici. La morte con miosite progressiva si verifica a causa dell'ossificazione dei muscoli della deglutizione e dei pettorali. È estremamente raro: 1 persona malata su 2 milioni di persone.
Trattamento della miosite
Nella miosite acuta e nell'esacerbazione della miosite cronica, si raccomanda al paziente di riposare a letto e limitare l'attività fisica. Quando la temperatura aumenta, vengono prescritti antipiretici. Per combattere il dolore vengono utilizzati analgesici, per eliminare l'infiammazione - farmaci antinfiammatori, solitamente del gruppo FANS (ketoprofene, ibuprofene, diclofenac, ecc.). Con la miosite locale, gli unguenti riscaldanti sono efficaci. L'effetto irritante locale di questi farmaci aiuta a rilassare i muscoli e ridurre l'intensità della sindrome del dolore. Viene anche utilizzato il massaggio (controindicato nella miosite purulenta), procedure di fisioterapia ed esercizi di fisioterapia. Con la miosite purulenta, viene eseguita un'apertura e un drenaggio di un focus purulento, vengono prescritti antibiotici.
Le malattie degenerative progressive del sistema nervoso derivano da una patologia geneticamente determinata o da un difetto dello sviluppo embrionale. Le manifestazioni generali di queste malattie sono: natura degenerativa e danno sistemico al tessuto nervoso, decorso progressivo. Questi includono, in particolare, la siringomielia, in cui si formano lunghe cavità nel midollo spinale, distruggendo le corna posteriori. Ciò porta a un difetto nel dolore e nella sensibilità alla temperatura, atropatia.
Il gruppo delle atassie ereditarie è piuttosto numeroso, la loro manifestazione principale è l'atassia associata a patologia del tratto cerebellare o sensibilità profonda.
Sclerosi laterale amiotrofica (SLA)- una malattia grave e rapidamente progressiva delle vie del soprone nel midollo spinale. In questo caso, si verifica una combinazione di paresi atrofica e sintomi piramidali, cioè lo sviluppo di disturbi del movimento è della natura della paralisi sia periferica che centrale allo stesso tempo.
La malattia di Parkinson è una malattia progressiva, che si basa sulla lesione primaria dei neuroni dopaminergici contenenti pigmenti nella parte densa della substantia nigra e di altri nuclei del tronco contenenti pigmenti. Il rischio per i familiari stretti del paziente è circa 10 volte superiore a quello della popolazione. La malattia di Parkinson è caratterizzata da una triade di sintomi: tremore, aumento del tono muscolare e ipocinesia; i criteri per la diagnosi sono complessi. Il quadro clinico della malattia si verifica solo quando muore più dell'80% dei neuroni. In alcuni casi, la malattia esordisce prima dei 18 anni (il cosiddetto parkinsonismo giovanile), per lo più in età avanzata. Ciò pone maggiori richieste sulla tempestività e l'adeguatezza del trattamento.
La moderna terapia adeguata offre molte opportunità per una buona compensazione per funzioni compromesse, oltre a mantenere o ripristinare l'adattamento sociale.
Malattie neuromuscolari ereditarie
Malattie neuromuscolari degenerative- malattie con lesione predominante dell'apparato neuromuscolare di natura ereditaria. Sono anche chiamate distrofie neuromuscolari progressive (PMD) e costituiscono il gruppo più significativo di tutte le malattie ereditarie.
Classificazione delle distrofie muscolari progressive
- Le distrofie muscolari progressive sono malattie geneticamente determinate con alterazioni muscolari degenerative progressive primarie (senza patologia primaria del motoneurone periferico). Con loro, è il tessuto muscolare che è l'obiettivo del difetto genetico primario, a causa del quale si verifica la sintesi anormale della proteina muscolare miodistrofina e il suo decadimento viene accelerato. Il danno al sistema nervoso nella miopatia è secondario.
- L'amiotrofia spinale è una lesione primaria geneticamente determinata delle corna anteriori del midollo spinale con paralisi periferica progressiva secondaria e atrofia muscolare.
- L'amiotrofia neurale è una sindrome primaria geneticamente determinata di polineuropatia (come conseguenza della mielinopatia) con lo sviluppo di amiotrofia secondaria e disturbi neurosensoriali.
Distrofie muscolari progressive primarie
Varie forme di malattie compaiono in età diverse - da 1-2 anni a 40-50 e oltre. Sono caratterizzati da goffaggine motoria, instabilità, cadute durante la deambulazione, affaticamento. Il bambino sviluppa paura e riluttanza a camminare. Nei pazienti con un'andatura formata, c'è una "andatura d'anatra" - ondeggiando.
Per alcune forme, è caratteristica la pseudoipertrofia dei muscoli, i muscoli gastrocnemio sono più spesso colpiti: la loro atrofia con mascheramento dell'atrofia e persino un aumento delle dimensioni dovuto alla proliferazione del tessuto connettivo adiposo. La debolezza e l'atrofia muscolare sono inizialmente localizzate nei muscoli della cintura pelvica, con la massima gravità nelle gambe prossimali.
C'è una pronunciata lordosi lombare, scoliosi, scapola "pterigoide", una vita stretta "da vespa". Alzarsi da una posizione seduta è difficile e i bambini ricorrono a tecniche ausiliarie (tecniche di Govers) - "salire una scala", "arrampicarsi da soli". Sono noti casi con lo sviluppo di demenza. Il muscolo cardiaco soffre. Inoltre, i pazienti perdono la capacità di camminare da soli. Il processo coinvolge il sistema cardiovascolare (si sviluppa cardiomiopatia dilatativa o ipertrofica).
Secondario - distrofie muscolari spinali e neurali
Le distrofie muscolari spinali (amiotrofie) sono ereditate con modalità autosomica recessiva. Il gene per l'atrofia muscolare spinale è mappato sul cromosoma 5gl1.2-13.3.
Possono essere rilevati i primi segni di disturbi dei tabloid. Sviluppo motorio ritardato. L'elettromiografia rivela lesioni delle corna anteriori del midollo spinale. Il decorso della malattia è progressivo.
Nelle forme spinali di amiotrofia, i potenziali di fibrillazione sono registrati sull'elettromiogramma a riposo; la velocità di propagazione dell'impulso lungo i nervi delle estremità è relativamente preservata, ma può anche diminuire a causa della morte dei motoneuroni spinali.
La variante più comune di amiotrofia neurale è l'amiotrofia neurale di Charcot-Marie-Tooth. Nelle sue manifestazioni cliniche, assomiglia alla polineuropatia sensomotoria, distalmente accentuata e a partire dai piedi e dalle gambe. Scorre benevolmente, lentamente. Nel tempo, si forma una caratteristica deformità delle gambe - come "zampe di cicogna" o "calzoni": sottili a causa dell'atrofia della parte inferiore della gamba con muscoli della coscia intatti. In primo luogo, i riflessi di Achille "cadono", quindi i riflessi del ginocchio diminuiscono.
Con l'elettroneuromiografia, viene registrata una forte diminuzione della velocità di propagazione dell'impulso lungo i nervi delle estremità.
Miastenia grave. Crisi miasteniche e colinergiche
Miastenia grave(miastenia gravis pseudoparalitica) è una grave malattia neuromuscolare di natura autoimmune, caratterizzata da affaticamento patologico e debolezza dei muscoli striati (Akimov G.A., Odinak M.M., 2000).
Eziopatogenesi... Il collegamento principale è l'emergere di autoanticorpi contro i recettori colinergici nicotinici della piastra terminale della fibra muscolare e il blocco della trasmissione neuromuscolare. Esiste una connessione tra la patogenesi della miastenia grave e le lesioni delle forcelle della ghiandola degli occhiali. Il timoma viene spesso rilevato (fino al 40% dei casi), meno spesso - atrofia del timo.
Clinica... La miastenia grave può manifestarsi a qualsiasi età, ma più spesso tra i 16 ei 40 anni, tuttavia esistono sia forme precoci che successive (i picchi di incidenza si registrano a 30 e 70 anni). Le donne si ammalano più spesso degli uomini. Il sintomo principale è l'affaticamento muscolare patologico con lo sviluppo della loro crescente debolezza con movimenti ripetuti, ad esempio il verificarsi di visione doppia o ptosi durante la lettura.
La debolezza muscolare che si sviluppa con la miastenia grave differisce dalla paresi periferica o centrale in quanto con la ripetizione dei movimenti, soprattutto a ritmo veloce, aumenta bruscamente e può raggiungere il grado di paralisi completa. Dopo il riposo, il sonno, i primi movimenti possono essere normali, ma con il successivo affaticamento appare, il cui grado progredisce con il carico continuato.
Un episodio miastenico può svilupparsi nei neonati nati da madri con miastenia grave (chiamata anche miastenia grave). Il grado di compensazione per i disturbi del movimento può essere completo, sufficiente (per la cura di sé nella vita quotidiana), scarso (sono necessarie cure esterne). La complicazione più formidabile della miastenia grave è la crisi miastenica.
Crisi miastenica- una condizione critica che si sviluppa improvvisamente a causa di un blocco della conduzione neuromuscolare. I sintomi principali stanno sviluppando rapidamente debolezza muscolare generalizzata, raggiungendo il grado di tetraplegia.
Complicazioni:
- disturbi respiratori in forma bulbare,
- il rischio di ostruzione delle vie aeree per accumulo di espettorato denso,
- la possibilità di aspirazione di cibo o "asfissia valvolare" a causa di depressione della lingua e debolezza dell'epiglottide,
- arresto del diaframma e debolezza dei muscoli respiratori intercostali.
Un sovradosaggio di farmaci anticolinesterasici può portare allo sviluppo di una crisi colinergica con un forte deterioramento del benessere. L'assistenza di emergenza "è fornita da operatori sanitari nell'unità di terapia intensiva o nell'unità di terapia intensiva (reparto).
Le malattie neuromuscolari sono un gruppo condizionalmente distinto di malattie caratterizzate da disfunzione muscolare, principalmente dalla loro debolezza. Tra le malattie neuromuscolari si distinguono le malattie muscolari, le malattie dei nervi periferici, le malattie della giunzione neuromuscolare e le malattie del motoneurone. Lo stesso sintomo di debolezza muscolare può essere una manifestazione di meccanismi patologici molto diversi. Ciò determina prognosi e metodi di trattamento completamente diversi.
Malattie muscolari
Miopatie acquisite:
miopatie infiammatorie: (polimiosite, dermatomiosite, miosite da inclusioni, miopatia sarcoide;
miopatie da farmaci e tossiche (miopatia da corticosteroidi, miopatia da uso di farmaci per abbassare il colesterolo, miopatia alcolica, miopatia in condizioni critiche).
Miopatie metaboliche ed endocrine secondarie:
miopatia ipokaliemica;
miopatia ipofosfatemica;
miopatia nell'insufficienza renale cronica;
miopatia nel diabete;
ipotiroidismo miopatia;
miopatia con ipertiroidismo;
miopatia con iperparatiroidismo;
La malattia di Cushing.
Miopatie metaboliche primarie:
mioglobinuria;
canalopatia;
miopatie ereditarie;
distrofie muscolari.
Malattie dei nervi periferici
Malattie della sinapsi neuromuscolare
Miastenia grave
Sindrome di Lambert-Eaton
Botulismo
Paralisi da zecche
Malattie del motoneurone
Sclerosi laterale amiotrofica
Malattie del motoneurone inferiore
atrofia muscolare spinale
sclerosi laterale amiotrofica monomelica
Malattia di Kennedy
Malattie del motoneurone superiore
paraparesi spastica ereditaria
sclerosi laterale primaria
Malattie della giunzione neuromuscolare
Giunzione neuromuscolare o sinapsi neuromuscolare- Questa è la connessione della terminazione nervosa e della fibra muscolare con la formazione della cosiddetta fessura sinaptica, in cui l'impulso viene trasmesso dal nervo alla membrana muscolare. L'impulso viene trasmesso dal neurotrasmettitore acetilcolina, secreto dall'estremità del nervo e quindi attaccato alla membrana muscolare. In alcune malattie, la trasmissione neuromuscolare è compromessa a causa del rilascio insufficiente di acetilcolina dalle terminazioni nervose oa causa di una violazione del suo attaccamento alla membrana delle fibre muscolari.
Miastenia grave
Il termine greco per miastenia gravis si traduce come "debolezza muscolare" e gravis come "grave". La miastenia grave è una malattia caratterizzata da grave debolezza muscolare e affaticamento. Con la miastenia grave, c'è una violazione della trasmissione degli impulsi dalla fibra nervosa al muscolo. La malattia si basa sulla produzione di autoanticorpi che bloccano l'attaccamento del neurotrasmettitore acetilcolina alla membrana muscolare a livello della sinapsi neuromuscolare.
Sintomi
La debolezza muscolare cambia durante il giorno, di solito meno pronunciata al mattino e aumenta nel pomeriggio e alla sera. I primi segni della malattia sono (ptosi), visione doppia, debolezza dei muscoli facciali, deglutizione alterata, masticazione e diminuzione della forza nelle braccia e nelle gambe. La malattia colpisce uomini e donne e nelle donne la diagnosi viene fatta più spesso prima dei 40 anni e negli uomini dopo i 60 anni.
Come si fa la diagnosi?
La diagnosi di miastenia grave viene fatta da un medico sulla base di un esame del sangue e dell'elettroneuromiografia. Se necessario, viene prescritta una tomografia computerizzata del torace per valutare le dimensioni e le condizioni della ghiandola del timo come ricerca di una possibile causa della malattia (produzione di autoanticorpi).
Trattamento
Nel trattamento della miastenia grave vengono utilizzati farmaci anticolinesterasici (piridostigmina o Kalimin) e farmaci che sopprimono il sistema immunitario (prednisolone e altri). La rimozione della ghiandola del timo (timectomia) viene eseguita quando la terapia farmacologica è inefficace. Anche la plasmaferesi e le immunoglobuline possono essere utilizzate nel trattamento.
Sindrome di Lambert-Eaton
La sindrome di Lambert-Eaton è una sindrome di debolezza muscolare e affaticamento che si sviluppa a causa di un processo autoimmune. Di solito la causa della sindrome è un processo oncologico maligno, il più delle volte il cancro ai polmoni. Pertanto, quando si effettua una diagnosi della sindrome di Lambert-Eaton, al paziente viene sempre mostrato un esame aggiuntivo ai fini dell'oncologia.
Sintomi
I sintomi della malattia sono più spesso associati alla debolezza dei muscoli delle spalle, delle cosce, del collo, della deglutizione, dei muscoli respiratori, nonché dei muscoli della laringe e dei muscoli associati all'articolazione del linguaggio. I primi segni della sindrome di Lambert-Eaton sono, di regola, difficoltà a salire le scale, alzarsi da una posizione seduta, alzare le braccia sopra la testa. A volte le funzioni vegetative sono compromesse, manifestate da secchezza delle fauci, impotenza.
Perché si verifica la sindrome di Lambert-Eaton?
Il motivo sono gli anticorpi prodotti dal corpo stesso (un simile conflitto autoimmune si osserva con la miastenia grave). In particolare, gli anticorpi distruggono le terminazioni nervose, interrompendo così la regolazione della quantità di neurotrasmettitore rilasciato. Quando la quantità di neurotrasmettitore è insufficiente, i muscoli non possono contrarsi. La malattia non è ereditaria, ne soffrono soprattutto i giovani sotto i 40 anni. La prevalenza della malattia è di 1 ogni 1.000.000 di persone. Il cancro si trova nel 40% dei pazienti con sindrome di Lambert-Eaton.
Come viene diagnosticata la sindrome di Lambert-Eaton?
La diagnostica include un esame del sangue per gli anticorpi, la somministrazione del test di un farmaco anticolinesterasico, l'elettroneuromiografia.
Trattamento
La misura più efficace è rimuovere il tumore maligno trovato nel corpo. La terapia sintomatica comprende farmaci che aumentano il rilascio o la quantità del neurotrasmettitore acetilcolina, che agisce nella fessura sinaptica (Kalimin, 3,4-diamminopiridina). Vengono utilizzati anche farmaci che sopprimono il sistema immunitario (prednisolone, ecc.), La plasmaferesi e le immunoglobuline.
